а) Специфическое лечение. Дантролен (см. статью "Миорелаксанты"), по-видимому, ослабляет высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и снижает его внутриклеточный уровень. Это средство надо смешивать со стерильной дистиллированной водой.
Мужчине с массой тела 70 кг сразу потребуется 9 — 10 флаконов (по 20 мг в каждом). Помните, что каждый флакон содержит также маннитол. Если симптомы сохраняются, дантролен может понадобиться через каждые 5 — 10 мин до суммарной дозы 10 мг/кг. После эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) для предупреждения рецидивов его дают в течение 3 сут.
Пероральная доза составляет 1 — 2 мг/кг в сут дробными порциями. Введение дантролена в начале эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ) обычно останавливает ее прогрессирование. Контролируемые испытания этого средства явно противоречили бы врачебной этике. Многие больницы и хирургические центры не располагают достаточным запасом дантролена для лечения даже одного молниеносного эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ).
б) Лечение злокачественной гипертермии в острой фазе:
1. Немедленно прекращают введение ингаляционного анестетика и сукцинилхолина. Гипервентилируют 100 % кислородом с высоким его расходом (как минимум 10 л/мин). Систему циркуляции и абсорбент СО2 заменять не следует.
2. Вводят дантролен натрия: быстро ударную дозу 2— 3 мг/кг со ступенчатым повышением до суммарного уровня 10 мг/кг. Терапию продолжают до исчезновения симптомов ЗГ, т. е. тахикардии, ригидности, повышенного парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха и лихорадки. Иногда может потребоваться суммарная доза более 10 мг/кг.
Каждый флакон дантролена содержит 20 мг основного вещества и 3 г маннитола. Один флакон смешивают с 60 мл стерильной воды для инъекций (Фармакопея США) без бактериостатического средства.
3. Вводят бикарбонат для коррекции метаболического ацидоза, ориентируясь на газовый состав крови. Если этот анализ провести нельзя, необходима доза 1 — 2 мэкв/кг.
4. Одновременно с перечисленными выше мерами активно охлаждают гипертермического пациента. Используют внутривенно ледяной солевой раствор (не Рингера с лактатом): 15 мл/кг каждые 15 мин 3 раза:
а) По показаниям промывают этим раствором желудок, мочевой пузырь, прямую кишку и открытые полости.
б) Применяют поверхностное охлаждение льдом и гипертермическим одеялом.
в) Ведут тщательный мониторинг, поскольку слишком активное охлаждение чревато гипотермией.
5. Аритмии обычно проходят вместе с ацидозом и гиперкалиемией. Если они стойкие или опасны для жизни, можно применять обычные антиаритмические средства, за исключением блокаторов кальциевых каналов (это чревато гиперкалиемией и сердечно-сосудистым коллапсом).
6. Ведут мониторинг парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха, газового состава артериальной, центрально-венозной и бедренно-венозной крови, сывороточных уровней калия и кальция, свертываемости крови и диуреза.
7. Гиперкалиемия — обычный симптом, требующий лечения гипервентиляцией, а также внутривенным введением бикарбоната, глюкозы и инсулина (10 ЕД обычного инсулина в 50 мл 50 % раствора глюкозы вводят капельно в зависимости от уровня калия). Опасную для жизни гиперкалиемию можно также устранить введением кальция (например, СаСl2: 2— 5 мг/кг).
8. Обеспечивают диурез более 2 мл/кг в час. Возможен центральный венозный или легочно-артериальный мониторинг по поводу водного дисбаланса и гемодинамической нестабильности.
9. Мальчиков в возрасте младше 9 лет с внезапной остановкой сердца после применения сукцинилхолина в отсутствие гипоксемии надо прежде всего лечить от острой гиперкалиемии. Им необходимо введение хлорида кальция вместе с другими средствами, снижающими сывороточный уровень калия. У таких пациентов следует подозревать субклиническую мышечную дистрофию.
в) Лечение злокачественной гипертермии после острой фазы:
1. Пациента наблюдают в отделении интенсивной терапии как минимум в течение 24 ч, поскольку не исключено обострение злокачественной гипертермии (ЗГ), особенно после молниеносного, с трудом купированного эпизода.
2. Вводят дантролен: 1 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 24 — 48 ч после эпизода злокачественной гипертермии (ЗГ). Затем по показаниям еще 1 сут можно продолжать вводить его перорально: 1 мг/кг каждые 6 ч.
3. Следят за газовым составом артериальной крови, уровнями креатинкиназы, калия, кальция, миоглобина в моче и сыворотке, свертываемостью и внутренней температурой тела, пока эти показатели не нормализуются (например, с интервалом 6 ч). Необходим непрерывный мониторинг центральной температуры (например, ректальной или пищеводной) до ее стабилизации.
4. Консультируют пациента и его родных относительно ЗГ и дальнейших мер предосторожности. Сообщают о данном случае в Ассоциацию злокачественной гипертермии США. Заполняют отчет по отрицательной метаболической реакции на анестезию для Североамериканской регистратуры злокачественной гипертермии: тел. (717)531-6936.
ВНИМАНИЕ: описанную схему не обязательно применять к любому пациенту и надо при необходимости изменять в соответствии со спецификой случая.
г) Анестезия предрасположенных к злокачественной гипертермии (ЗГ) пациентов:
1. В предоперационный период больного оберегают от стресса.
2. Если пациент уже страдал от опасных для жизни реакций и боится их повторения, предварительно вводят дантролен]: перорально 6 мг/кг дробными порциями в день перед операцией или 1 мг/кг внутривенно перед анестезией.
3. Проводят премедикацию фентанилом, дроперидолом или обоими этими средствами.
4. Предпочтительна местная или регионарная анестезия. Для ее индукции, вероятно, наиболее безопасен пропофол.
5. Если необходим наркоз, рассматривают возможность использования тиопентала, фентанила, дроперидола и панкурония. Консультируются с анестезиологами, специалистами по фармакологической информации и медиками-токсикологами.
д) Мнемоническое правило лечения злокачественной гипертермии. Для лечения злокачественной гипертермии (ЗГ) предложена мнемоническая формула. Some Hot Dude Better Give Iced Fluids FAST ("Горячему парню лучше быстро дать ледяную выпивку"):
S — отменить (STOP) провоцирующие ЗГ средства, перейти на 100 % кислород;
Н — вести гипервентиляцию (HYPERVENTILATE);
D — дантролен (DANTROLENE): 2,5 мг/кг немедленно;
В — бикарбонат (BICARBONATE) натрия: начать с 1 мэкв/кг;
GI - глюкоза (GLUCOSE): 0,5 г/кг; инсулин (INSULIN): 0,15 ED/кг;
I — охлаждающая жидкость внутривенно (IVFG), охлаждающее одеяло;
F — диурез: фуросемид (FUROSEMIDE), маннитол парентерально;
FAST— тахикардия: подготовиться к лечению желудочковой тахикардии.
