а) Стабилизация состояния при отравлении наружными анестетиками. У всех пациентов проверяют проходимость дыхательных путей, стабилизируют вентиляцию и кровообращение. Предназначенные для наружного применения (нанесения на кожу и слизистые оболочки) анестетики в достаточно высокой дозе могут вызывать припадки, угнетение сердечно-сосудистой функции и дыхания, а также бронхоспазм. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Необходимы кардиомониторинг. доступ в вену и кислород. Всем пациентам с помраченным сознанием назначают налоксон, глюкозу и тиамин.
б) Очистка пищеварительного тракта. Системные уровни введенного перорально или наружно (через слизистые оболочки) лидокаина и его метаболитов МЭГК и ГК быстро снижаются после применения активированного угля. Наружные анестетики, нанесенные на кожу, можно быстро удалить, несколько раз обмыв кожу водой с мылом.
Промывание желудка проводят после эндотрахеальной интубации. Возможность припадков требует тщательного сопоставления пользы и риска (например, аспирационного пневмонита) при таком промывании.
в) Усиление выведения. Данных, подтверждающих эффективность форсированного диуреза, гемодиализа и гемоперфузии после токсической реакции, индуцированной наружными анестетиками, слишком мало.
г) Антидоты наружных анестетиков. Тяжелая метгемоглобинемия после наружного применения анестетиков (лидокаина, бензокаина) быстро купируется внутривенным введением метиленового синего (1—2 мг/кг в виде 1 % раствора в течение 5 мин). Желательно держать этот препарат под рукой в бронхоскопическом кабинете.
Для других токсических реакций на наружные анестетики (угнетение дыхания, сердечно-сосудистой функции, припадки) антидоты не известны.
д) Поддерживающая терапия при отравлении наружными анестетиками:
1. Применение сукцинилхолина требует осторожности, поскольку, подавляя периферические судороги, он маскирует наступление припадка на уровне центральной нервной системы. Кроме того, он может усилить или пролонгировать гипотензию, нервно-мышечную блокаду, апноэ и припадочную активность, особенно при интоксикации сложноэфирными анестетиками, поскольку они, как и сукцинилхолин, для метаболизации требуют псевдохолинэстеразы.
2. При сердечно-сосудистом коллапсе, вызванном наружными анестетиками, лучшее средство — дофамин, поскольку он оказывает инотропное действие как на сердце, так и на общее периферическое сопротивление сосудов, функции которых могут заметно нарушаться всосавшимися анестетиками.
3. Припадки, вызванные лидокаином, купируют диазепинами (например, лоразепамом, диазепамом или сходными противосудорожными средствами).
4. Необходимо вспомогательное дыхание с интубацией.
5. Угнетение сердечно-сосудистой функции может потребовать хронотропных средств и инфузионной терапии.
6. С точки зрения снижения токсичности наружных анестетиков очень важны профилактические меры. Когда эти средства наносят на слизистую оболочку полости рта, надо требовать от пациента, чтобы он отхаркивал их избыток для уменьшения всасывания.
Поскольку дети в возрасте младше 7 лет не умеют отхаркивать, если их специально этому не научили, такая анестезия представляет для них особую опасность.
7. Изготовитель ксилокаинового геля (2 %) не рекомендует применять его против зубной боли.
8. Для снижения риска бензокаиновой метгемоглобинемии необходимо следующее:
а. Управление FDA должно изменить маркировку препаратов, а также стандарты, ограничивающие концентрацию активного вещества и доступность бензокаиновых средств без рецептов.
б. Все продукты, содержащие более 8 % бензокаина, на упаковке должны иметь предупреждение о риске метгемоглобинемии, пропорциональной дозе этого средства, и рекомендации по дозам метиленового синего, необходимого в качестве антидота.
в. Все фармацевтические справочники для врачей должны содержать информацию о риске метгемоглобинемии при использовании продуктов с содержанием бензокаина выше 8 % и рекомендуемые дозы метиленового синего для экстренного лечения этого побочного эффекта.
г. Бензокаиновые аэрозоли, гели и мази не следуют применять при анестезии у младенцев и пациентов с анемией и другими болезнями, при которых особую опасность представляет снижение кислородной емкости крови. Бензокаин не следует наносить на кожу и слизистую оболочку с нарушенной барьерной функцией, т. е. с повышенной способностью к всасыванию препарата.
Импульсная оксигемометрия, хотя и выявляет метгемоглобинемию, недооценивает ее величину примерно вдвое при низких концентрациях метгемоглобина и может показывать снижение насыщения крови кислородом всего до 80 — 85 % при 70 % метгемоглобинемии.
Применяя наружную анестезию бензокаином, желательно давать чистый кислород пациенту с риском гипоксии.
9. Не рекомендуется наносить ТАК на слизистые оболочки и поврежденную кожу. Компетентные органы, например Управление FDA и/или Фармацевтический комитет Американской педиатрической академии, должны изучить данные по этому комплексному препарату и выпустить рекомендации по его применению.
10. При мониторинге течения лидокаиновой интоксикации полезно следить за уровнем анестетика в крови. Существуют методы определения в ней концентраций кокаина и тетракаина (например, при использовании ТАК). В целом лечение основано прежде всего на клинической картине, а лабораторные данные используются в основном для подтверждения диагноза и результатов предпринимаемых мероприятий.
