а) Атракурий. Атракурий может повысить среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Эти реакции лечения не требуют. Передозировка атракурия увеличивает риск высвобождения гистамина.
б) Галламина триэтиодид. Случайная подпаутинная инъекция галламина одному взрослому обусловила мышечные спазмы нижних частей конечностей и состояние тревоги; через 3 ч увеличились артериальное давление и частота пульса, после чего наблюдались гипертермия, профузное потоотделение, интенсивная гиперестезия, потеря сознания и точечные зрачки. Через 24 ч мышечные спазмы ослабли. Лечение включало:
(а) помещение в темную палату;
(б) максимальный покой;
(в) диазепам;
(г) гидрокортизон;
(д) дексаметазон.
Два пациента, получив галламин интратекально, умерли после развития судорог.
в) Панкуроний. Мужчине в возрасте 79 лет ввели 105 мг панкурония без мониторинга нервно-мышечной функции. Он умер от циркуляторного шока. Одновременно наблюдалась послеоперационная почечная недостаточность. Взрослый человек совершил самоубийство, инъецировав себе панкурония бромид (1 мг/мл). Плазменный уровень бромида быстро падает; пиковые плазменные концентрации колеблются от 1,0 до 1,5 мкг/мл, но снижаются на 60 % за 5 мин.
г) Пипекурония бромид. Один пациент случайно получил пипекурония бромид из расчета 520 мкг/кг, что примерно в 11 раз выше эффективной дозы. У него на 70 ч наступил паралич. Неостигмин и пиридостигмин блокаду снять не смогли. Диализируется пипекуроний плохо.
д) Тубокурарин. Мужчине в возрасте 20 лет случайно ввели 4 мг тубокурарина. У пациента возникли жалобы на сильную боль, а после внутриартериальной инъекции гиалуронидазы и 8 % лидокаина — на слабость. Мышечная сила руки полностью восстановилась через 45 мин.
е) Векуроний. Ребенок в возрасте 23 мес с массой тела 9,7 кг, страдающий синдромом Дауна и врожденной болезнью сердца, получил 37 мг векурония за 1 ч внутривенно (383 мг/кг в час).
Гемодинамические показатели в ближайшие 24 ч не менялись. Ребенок умер от сепсиса через 5 сут. Скорость введения ему медикамента почти в 50 раз превышала рекомендованную изготовителем (0,5 — 0,8 мг/кг в час).
ж) Клиническое течение отравления нервно-мышечными блокаторами. Отравление курареподобными блокаторами характеризуется полным параличом скелетной мускулатуры, который начинается с быстрого сокращения мышц ушей и пальцев рук и ног, затем распространяется на лицо и шею, переходит на конечности и, наконец, на диафрагму и межреберные мышцы. Сознание может сохраняться. Смерть наступает в результате гипоксии, вызываемой параличом дыхательной мускулатуры.
- Анафилактоидные реакции. Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты изредка приводят к опасным для жизни анафилактоид-ным реакциям, выражающимся в сосудистом коллапсе, бронхоспазме и приливе крови к коже. Кожные пробы положительны примерно в 1/3 случаев. По-видимому, сукцинилхолин непосредственно действует на чувствительные мастоциты без участия FgE.
Сукцинилхолин и тубокурарин могут привести к повышению плазменного уровня гистамина у нормальных пациентов во время анестезии.
Анафилактоидные реакции наблюдались и при применении векурония.
- Миастения. Аномальная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам типична для страдающих миастенией и проявляется в пролонгированной нервно-мышечной блокаде.
- Гиперкалиемия. Индуцированная сукцинилхолином гиперкалиемия возможна в следующих ситуациях:
1) обширные ожоги;
2) массивные мышечные травмы;
3) патология дистальных двигательных нейронов, включая травматическую дегенерацию, демиелинизирующую болезнь (например, синдром Гийена — Барре) и полиомиелит;
4) патология проксимальных двигательных нейронов, включая поперечное рассечение спинного мозга, поражение сосудов головного мозга и энцефалит;
5) столбняк.
У 20 — 50 % пациентов, получавших сукцинилхолин, наблюдались повышение внутриглазного давления, злокачественная гипертермия (см. соответствующую статью) и мышечная боль.
з) Лабораторные методы диагностики нервно-мышечными блокаторами:
- Аналитические методы. Атракурий. Жидкостная хроматография высокого разрешения определяет атракурий с чувствительностью 0,2 мкг/мл, а лау-данозин — 0,01 мкг/мл.
Галламин. Общую (свободная и связанная формы) концентрацию в плазме измеряют с помощью флюориметрического анализа, нижний предел чувствительности которого составляет 0,05 мкг/мл.
Панкуроний. Кровь, сыворотку и мочу анализируют путем экстракции ионных пар и флюориметрии.
Сукцинилхолин. Анализ мочи проводят путем образования ионных пар этого вещества с бромтимоловым синим, а затем тонкослойной хроматографии, гидролиза выделенного соединения до янтарной кислоты, ее этерификации до одного или более производных и количественной газовой хроматографии.
Тубокурарин. Чувствительный радиоиммунологический анализ с использованием тритиевой метки требует всего 10 мкл сыворотки и мочи, а его чувствительность достигает для d-тубокурарина 5 нг/мл. После его введения внутривенно в дозе 0,3 мг/кг через 24 ч сывороточная концентрация варьирует от 25 до 83 нг/мл. Описан также метод жидкостной хроматографии с ультрафиолетовой детекцией.
- Уровни в крови. После суицидальной внутривенной инъекции 10 мг пан-курония вскрытие показало его уровни в крови и моче 1,6 и 1,5 мкг/мл соответственно. Обнаружен был также тиоридазин, однако в терапевтической концентрации (0,7 мкг/мл).
