Оказание помощи пациентам в больнице при химической катастрофе
Рекомендуемые правила по осуществляемому в отделении неотложной медицинской помощи уходу за пострадавшими, которые считаются загрязненными опасным материалом, разработаны Агентством по регистрации токсичных веществ и отравлений (ATSDR).
а) Отделение неотложной медицинской помощи и больницы. Окончательная стадия сортировки пострадавших происходит в больницах. Первая их волна может поступить туда уже в течение 30 мин после происшествия. Обычно это люди с незначительными травмами, обращающиеся к врачу самостоятельно. Они могут переполнить больницу, мешая оказанию помощи более тяжелым пациентам, поступающим позже. Сортировка на месте происшествия должна свести такую диспропорцию к минимуму.
Приемный покой и сортировочную зону нельзя устраивать в отделении неотложной помощи. Его нужно освободить для реанимационных мероприятий, перенеся предварительные процедуры в обширный холл или на специально отведенную территорию около больницы. Вход должен быть расположен так, чтобы обеспечить быстрый доступ ко всем лечебным отделениям. Движение транспорта одностороннее: санитарные машины выгружают пострадавших и тут же отъезжают.
Старший по сортировке пациентов в больнице (врач скорой помощи или хирург) находится у входа и просматривает сортировочные ярлыки на поступающих. Ошибка в них чревата неправильной диагностикой и ухудшением состояния пациента. Старший по сортировке определяет очередность, в которой пострадавшим оказывается помощь, и распределяет их по лечебным отделениям.
б) Лечебные зоны. Катастрофа может потребовать реорганизации всей больницы для максимальной эффективности ее работы. В плане по чрезвычайным ситуациям должны быть предусмотрены следующие лечебные зоны: реанимация, интенсивная терапия, неотложная помощь, амбулаторное лечение и зона для безнадежных больных, ожидающих смерти. После тщательной индивидуальной дегазации пациенту могут быть назначены лабораторные исследования, рентгенография и хирургическое вмешательство.
Необходимо предусмотреть наличие соответствующего оборудования в отделении неотложной помощи.
в) Регистрация. Надо заранее (в плане) разработать простую форму регистрации пострадавших с указанием признаков каждого человека, его местонахождения, имени и фамилии (если возможно), типа поражения, классификационной категории при сортировке и исходный пункт назначения. Когда пострадавший поступает в больницу, работники регистратуры могут записать в карточку информацию о его близких, уточненные данные о состоянии здоровья (классификационной категории) и новом месте назначения.
г) Задачи работников больницы при аварии с выбросом опасного вещества:
1. Определение опасности загрязнения окружающих от пострадавшего.
2. Обеспечение адекватной индивидуальной дегазации поступающих.
3. Получение надежной токсикологической информации. Можно проконсультироваться с региональным токсикологическим центром.
4. Оказание неотложной помощи (поддерживающая терапия и антидоты).
5. Проведение необходимых лабораторных исследований.
6. Определение необходимости в продолжительном наблюдении, госпитализации и послебольничном контроле состояния.
д) Дегазационная зона. Уже прошедшие дегазацию пациенты и люди, подвергшиеся только экспозиции к парам или газу без признаков раздражения или загрязнения кожи, глаз, в дегазации не нуждаются. Их можно направлять сразу в отделение интенсивной терапии. Остальные должны пройти дегазацию, как описано ниже.
е) Реанимация. Стабилизируют проходимость дыхательных путей, вентиляцию и кровообращение. При затрудненном дыхании интубируют трахею. Если состояние пациента не позволяет сделать интубацию, обеспечивают поступление воздуха в легкие хирургическим путем. При бронхоспазме назначают аэрозольные бронхолитики. Применять последние, как и любые катехоламины, надо осторожно, поскольку не исключен повышенный риск развития сердечной аритмии.
Кому, припадки, гипотензию и желудочковые аритмии лечат по стандартной схеме. Тяжелым пациентам обеспечивают доступ в вену. Непрерывно ведут мониторинг сердечного ритма. Катетеризовать вену нужно как можно быстрее всем лицам без сознания, с пониженной чувствительностью, гипотензией или с подозрением на развитие таких состояний. Капельница требуется также при экспозиции к веществам, способным привести к электрической нестабильности миокарда или внутрисосудистому гемолизу.
Сначала вводят зависимую от возраста ударную дозу изотонического солевого раствора или 5 % раствора глюкозы, обычно 250 мл—1 л взрослому. Затем жидкость вливают капельно, чтобы поддерживать адекватные для возраста диурез и кровяное давление. При этом надо действовать осторожно, не допуская перегрузки организма пациента жидкостью.
ж) Стандартная дегазация. Пострадавшие, если им позволяет состояние, могут помогать в своей индивидуальной дегазации. Одежду и личные вещи снимают и упаковывают в двойные мешки. Подвергшуюся действию химиката или раздраженную кожу и волосы моют большим количеством воды или солевого раствора в течение 3—5 мин, а если химикат маслянистый или липкий — с применением неедкого мыла и шампуня.
Подвергшиеся экспозиции или раздраженные глаза промывают водой или солевым раствором не менее 5 мин. Если пострадавший носит контактные линзы, их вынимают. Если действовало едкое вещество или налицо боль или травма, промывание продолжают в ходе всей доставки пострадавшего в отделение интенсивной терапии. Если химикат проглочен, рвоту не вызывают — способному глотать пациенту дают выпить стакан воды для разбавления содержимого желудка и как можно быстрее отправляют его в отделение интенсивной терапии.
з) Экспозиция глаз. Обеспечивают адекватное промывание глаз. Проверяют остроту зрения. Обследуют глаза на повреждение роговицы с помощью лупы или щелевой лампы и окрашивания флюоресцеином. Мелкие дефекты иногда лечат глазными каплями или мазью, анальгетиками и наложением защитной повязки. При тяжелых поражениях роговицы нужна немедленная консультация офтальмолога.
Проследите, чтобы в глазах не оставалось контактных линз, в конъюнктивальном мешке не было видимого чужеродного материала, а рН конъюнктивольной жидкости соответствовал норме.
и) Прием химиката внутрь. Не вызывайте рвоты. Сделайте промывание желудка, а затем перорально введите пациенту взвесь активированного угля. При подозрении на прием едкого вещества последнее противопоказано, а для оценки масштабов поражения пищеварительного тракта желательна эндоскопия.
к) Лабораторные исследования. В зависимости от характера экспозиции к химикату и симптоматики пострадавшего можно провести клинический анализ крови, определение глюкозы, электролитов, печеночных ферментов, исследование почечной функции, анализ мочи и электрокардиографию. При сильной ингаляционной экспозиции рекомендуются рентгенография грудной клетки и измерение газового состава артериальной крови.
л) Наблюдение в стационаре. Госпитализация показана всем пациентам с подозрением на сильную экспозицию, а также при стойкой или прогрессирующей симптоматике.
м) Поздние эффекты. Если возможны тяжелые поздние эффекты, пациента надо наблюдать в течение продолжительного периода времени или госпитализировать.
н) Выписка пациента. Бессимптомные пациенты после минимальной экспозиции, с нормальными результатами первичного обследования и отсутствием признаков интоксикации через 6— 8 ч наблюдения могут быть выписаны с указанием немедленно обратиться к врачу при появлении тревожных симптомов.
о) Послебольничное наблюдение. Рекомендуйте пострадавшему вернуться в отделение неотложной помощи или обратиться к частному врачу для дополнительного обследования и проверки первичных результатов. При повреждении роговицы такая проверка нужна через 24 ч.
п) Отчетность. При производственной аварии от врача в ряде случаев могут официально потребовать отчета: свяжитесь с региональным или местным департаментом здравоохранения. На месте аварии иногда сохраняется опасность для людей. Если авария случилась на рабочем месте, обсуждение ее с сотрудниками фирмы поможет предотвратить повторение опасных ситуаций в будущем. Если существует риск для здоровья населения, сообщите о нем компетентному государственному органу.
Иногда полезно подсказать пострадавшим, что они вправе требовать от NIOSH (Национальный институт техники безопасности и шгиены труда США) или OSHA (Управление по технике безопасности и гигиене труда США) проверки безопасности их рабочих мест.
р) Антидоты на случай химической катастрофы. Антидоты должны храниться в больнице, а некоторые из них в случае крупной химической аварии могут быть отправлены на место происшествия с передвижным медпунктом.
с) Лабораторные исследования. Роль аналитической токсикологической лаборатории при химических катастрофах обобщил Volans.
