а) Стабилизация состояния при отравлении метанолом. Если пациент с подозрением на пероральный прием метанола остается бессимптомным, ему делают промывание желудка и вводят активированный уголь. Определяют сывороточный уровень метанола и газовый состав артериальной крови.
- Хронические алкоголики. Хронические алкоголики во время запоев могут с высокой вероятностью пить жидкости, содержащие, кроме этанола, метанол. При этом при поступлении в медицинское учреждение у них нет признаков индуцированного формиатом метаболического ацидоза, несмотря на высокие уровни в крови обоих этих спиртов.
Содержание метанола в 20 имеющихся в продаже винах варьировало от 5,0 до 32,5 мг/100 мл, а в 24 алкогольных дистиллятах — от 1,3 до 10,6 мг/100 мл. Таким образом, потребление вина или крепких напитков в большом количестве теоретически может привести к выявлению этого спирта в сыворотке.
Таким пациентам гемодиализ требуется не всегда. Диагностика и лечение сочетанного этанолово-метанолового отравления должны основываться на анамнезе, клинических симптомах и наличии метаболического ацидоза, а не только на концентрации метанола в крови.
б) Усиление выведения. Следует принять меры к снижению риска кровотечения, осложняющего некроз головного мозга, проводя гемодиализ без гепаринизации и используя искусственную почку с биосовместимой мембраной, например, из полиметилметакрилата с альбуминовым покрытием.
Форсированный диурез неэффективен, однако гемодиализ хорошо удаляет метанол (клиренс 100—200 мл/мин), а также формальдегид и муравьиную кислоту. Гемоперфузия с точки зрения выведения метанола и формиата намного хуже. Хотя перитонеальный диализ и увеличивает клиренс метанола, гемодиализ примерно в 8 раз эффективнее. Показания к началу диализа следующие:
1. В медицинской литературе рекомендуется пиковый уровень метанола выше 50 мг/100 мл, однако эта величина спорная. В то же время диализ явно сокращает срок продолжительной этаноловой терапии и связанного с ней интенсивного ухода за больным с такой высокой максимальной концентрацией метанола в крови.
2. Метаболический ацидоз корректируют медленно с помощью бикарбонатной терапии. При высоких уровнях формиата (например, более 20 мг/100 мл) рекомендуется гемодиализ.
3. Любое ухудшение зрения.
4. Почечная недостаточность.
Диализ можно прекратить, когда уровень метанола упадет ниже 25 мг/100 мл. Надо помнить, что этанол тоже диализуется, поэтому во время этой процедуры его поддерживающую дозу следует увеличить.
в) Антидоты метанола. Этанол блокирует образование формальдегида и уксусной кислоты из-за своего большого сродства к алкогольдегидрогеназе. Для полного подавления образования токсичных метаболитов надо поддерживать уровень этанола в крови 100 — 150 мг/100 мл. Средние дозы, необходимые для обеспечения его концентрации 100 мг/100 мл у пациента с массой тела 70 кг, приведены в таблице ниже.
4-МП (4-метилпиразол) демонстрирует нелинейную кинетику выведения и, вероятно, сам метаболизируется. Это затрудняет определение безопасной схемы применения данного лекарства. Многократное применение 4-МП чревато транзиторной гепатотоксичностью. Для выработки окончательных рекомендаций, связанных с этим антидотом, необходимы дальнейшие исследования.
- Введение этанола. Внутривенное введение надежнее перорального, однако этиловый спирт раздражает вены. Оптимальный вариант — 10 % раствор этанола в 5 % водном растворе декстрозы внутривенно. Следует помнить, что поддерживающее вливание во время диализа надо увеличивать. Анализ крови проводят чаще — до, во время и после диализа, пока не установится равновесный уровень этанола.
Вливание продолжают, пока концентрация метанола не станет ниже 20—25 мг/100 мл. Этанол продлевает период его полувыведения до 24—30 ч — следовательно, без гемодиализа для достижения такого уровня метанола может потребоваться несколько суток.
Расчетные дозы этанола, необходимые для достижения и поддержания его концентрации в крови на уровне 100 мг/100 мл у взрослого человека с массой тела 70 кг
г) Показания к этаноловой терапии:
1. Пиковый уровень метанола выше 20 мг/100 мл.
2. Прием внутрь дозы не ниже 0,4 мл/кг или наличие симптомов отравления; введение этанола начинают еще до определения уровня метанола в крови.
3. Ацидоз.
4. Пациент с показаниями к гемодиализу.
5. Palatnick и соавт. считают, что этанол может продлить опасный период интоксикации с ее потенциальными осложнениями. Пациенту с метаноловым отравлением, получающему этанол, в отсутствие противопоказаний рекомендуется гемодиализ.
д) Поддерживающая терапия при отравлении метанолом:
1. Если уровень метанола ниже 40 мг/100 мл и рН крови нормальный, дальнейшее введение этанола и гемодиализ обычно не требуются.
2. Если уровень метанола составляет примерно 40— 50 мг/100 мл и рН крови нормальный, проводят либо непрерывное внутривенное вливание этанола с частым мониторингом сывороточных уровней обоих спиртов (что требует продолжительной госпитализации), либо внутривенное введение алкоголя с гемодиализом, который обычно удаляет метанол примерно за 5 ч и сокращает срок пребывания пострадавшего в клинике.
3. Если уровень метанола выше 50 мг/100 мл и рН крови нормальный, проводят внутривенное введение этанола с гемодиализом.
4. Если рН крови указывает на метаболический ацидоз с нормальным уровнем молочной кислоты, концентрация метанола не имеет решающего значения и назначаются внутривенное введение этанола и гемодиализ для удаления из крови формальдегида и муравьиной кислоты.
5. Жизненно важные показатели проверяют ежечасно до стабилизации состояния. Надо следить за возможными изменениями кровяного давления, гипотермией, тахикардией, аритмиями, цианозом и одышкой.
6. Измерение уровней метанола и этанола с расчетом анионного и осмоляльного интервалов позволяет оценить скорость выведения.
7. Фолиевая кислота, вероятно, ускоряет нейтрализацию токсичного метаболита метанола — муравьиной кислоты.