Большинство (более 95 %) пациентов, страдающих от острой алкогольной абстиненции, вероятно, не нуждаются в психотропной терапии. Исследования применения клонидина (0,2 мг перорально несколько раз в день в течение 4 сут) свидетельствуют о его эффективности в плане ослабления некоторых адренергических проявлений абстинентного синдрома.
Изучение других средств позволяет предложить для потенциального ослабления ряда связанных с ним симптомов такие средства, как дексаметазон, фенобарбитал, хлорметиазол, бета-блокаторы (если симптомы слабые), закись азота в субаналгезических дозах, клоразепат, галоперидол и гидроксимасляную кислоту. Они могут быть полезны в дополнение к бензодиазепиновой терапии или для лечения невосприимчивых к ней пациентов. Разработка конкретных рекомендаций по каждой группе лекарств требует дополнительных исследований.
а) Алкогольные припадки. Припадки у алкоголиков можно подразделить на несколько категорий:
1. Отдельные судорожные припадки без эпилептических судорог в анамнезе и каких-либо эпилептогенных болезней, не связанные с абстинентным синдромом или массивным употреблением алкоголя.
2. Судорожные припадки, обусловленные абстинентным синдромом или массивным употреблением алкоголя.
3. Припадки при потенциально эпилептогенной болезни в анамнезе (например, травме головы, идиопатической эпилепсии, патологии сосудов головного мозга) или приеме других средств, понижающих иктальный порог.
4. Алкогольная эпилепсия. При отсутствии в анамнезе эпилепсии или потенциально эпилептогенной болезни рецидивирующие припадки, не связанные с абстинентным синдромом или массивным приемом алкоголя.
б) Факторы риска. К факторам, ассоциирующимся с абстинентным синдромом и с наиболее высокой вероятностью стимулирую щим припадки, относятся гипогликемия, гипомагние-мия и дыхательный алкалоз. Алкогольная абстиненция также повышает светочувствительность и может привести к индукции припадков после просмотра телевизора.
в) Клиническая картина. Припадки в анамнезе до достижения возраста 18 лет или до начала тяжелого пьянства обычно связаны с идиопатической эпилепсией. Абстинентные припадки начинаются через 6 — 48 ч после прекращения приема или резкого уменьшения количества спиртного. Истинные абстинентные припадки наблюдаются до начала белой горячки (БГ). Это генерализованные судороги, не сопровождающиеся аурой, очаговым развитием и существенным периодом (скажем, более 30 мин) послеприпадочной спутанности сознания, возбуждения или агрессивности.
При отклонении от этой типичной картины (т.е. при наличии ауры, очаговом развитии, начале во время БГ, длительной послеприпадочной спутанности сознания, рецидивировании) необходимо внимательно проанализировать возможную неалкогольную этиологию. Абстинентный синдром способен обострять парциальные (очаговые, фокальные) припадки, обычные при посттравматической эпилепсии. Такие припадки следует считать признаком обширного анатомического поражения головного мозга, пока не доказана их иная причина. Припадки, возникающие в период потребления алкоголя или абстинентного синдрома, обычно не требуют длительной противосудорожной терапии и проходят спонтанно.
Любой пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с припадками, должен быть опрошен на предмет употребления алкоголя. Этот фактор оказывается существенным примерно у 40 % взрослых с отдельными припадками и 15 % госпитализируемых с эпилептическим статусом.
Алкогольные припадки зависят от дозы спиртного и иногда начинаются независимо от абстинентного синдрома. Употребление этанола повышает частоту припадков у эпилептиков. Этому могут способствовать ухудшение сна, усиление светочувствительности и ускорение метаболизации антиэпилептических лекарств, обусловленное пьянством. Резкая отмена фенитоина в принципе потенцирует проконвульсивный эффект алкогольного абстинентного синдрома.
Лечение припадков включает внутривенное введение физиологического раствора с 5 % глюкозы, а также 100 мг тиамина, 25 г декстрозы и 1,2 мг налоксона для купирования синдрома Вернике. Путем изучения анамнеза исключают гипогликемию, употребление наркотиков, метаболические расстройства, пероральную интоксикацию, инфекцию и структурные аномалии. По показаниям проводят повторные физикальные обследования, лабораторные анализы и компьютерное томографическое сканирование.
г) Эпилептический статус. Если у алкоголика развивается эпилептический статус (не частый при абстинентном синдроме), нужно постараться прекратить припадки в течение 60 мин, чтобы воспрепятствовать необратимому поражению головного мозга. Поддерживают пероральную проходимость дыхательных путей (если надо, путем эндотрахеальной интубации) и подают пациенту кислород. Катетеризуют 2 вены. После введения тиамина, декстрозы и налоксона через 1 катетер с изотоническим физиологическим раствором начинают вливать ударную дозу фенитоина (13— 18 мг/кг), установив фильтр (0,22 или 0,45 мкм) для удаления его кристаллов, которые могут образоваться при смешивании.
Рекомендуется использовать внутривенный инфузионный насос. Скорость вливания поддерживается на уровне 40—50 мг/мин. При фоновой сердечной болезни необходима особая осторожность. По второму катетеру вливают диазепам со скоростью 2—4 мг/мин (до 20 мг). У этого лекарства срок действия короткий (20— 30 мин), и его используют для непосредственного подавления припадка, проявляя осторожность при лечении пожилых пациентов, особенно предрасположенных к угнетению дыхания и гипотензии; им может быть полезен лоразепам. Если припадки продолжаются, начинают капельное введение диазепама: 50—100 мг в 500 мл 5 % водного раствора декстрозы со скоростью 40 мл/ч.
Если реакции на фенитоин или диазепам нет или если кардиопатология или аллергия на фенитоин препятствуют его применению, внутривенно вводят фенобарбитал: 15— 50 мг/мин после ударной дозы 7—20 мг/кг. Последнее средство нельзя вливать через капельницу с диазепамом, поскольку в растворе они потенциально несовместимы. К моменту перехода на фенобарбитал в любом случае полезно сделать эндотрахеальную интубацию и обеспечить аппаратное дыхание.
При лечении алкоголиков с абстинентным синдромом без припадков, но с таким синдромом в анамнезе используют либо внутривенную ударную дозу фенитоина при поступлении в клинику, либо пероральную ударную дозу 19 — 20 мг/кг 2-3 дробными порциями в течение 6 ч (максимум 6000 мг) без госпитализации. При абстинентных припадках фенитоин вводят в дозе 300 мг/сут на протяжении 5 сут, однако одно катамнестическое рандомизированное исследование с плацебо в качестве контроля наводит на мысль, что это лекарство с точки зрения профилактики припадков неэффективно.
Алкоголики, уже пережившие короткую вспышку судорожной активности, но с прояснившимся сознанием, могут нуждаться в лечении только от других абстинентных симптомов. Дальнейшие припадки при адекватной терапии бензодиазепином случаются редко. После припадка до выписки требуется наблюдение в течение минимум 6 ч. К возможным причинам помрачения сознания после припадка относятся собственно послеприпадочное состояние, скрытая травма головы, нераспознанное метаболическое расстройство или отравление.
д) Синдром Вернике—Корсакова. Даже при очевидном синдроме Корсакова применение тиамина приводит по крайней мере к частичному выздоровлению около 25 — 50 % пациентов.
- Лечение. Пациентам с подозрением на энцефалопатию Вернике надо сразу же вводить 100 мг тиамина ежедневно путем медленного вливания в 500 мл жидкости на протяжении как минимум 5 сут. Одновременно необходимо устранить недостаточность других витаминов, включая ниа-цин, а также минеральных солей и электролитов, в первую очередь магния. Глюкозу внутривенно следует вводить только вместе с тиамином, поскольку при сохраняющемся дефиците последнего одна глюкоза может обострить энцефалопатию Вернике. Предлагалось добавлять тиамин в алкогольные напитки.
- Трансплантация. Подробное рассмотрение алкогольного поражения печени (цирроза, гепатита, энцефалопатии) выходит за рамки данной книги. Однако ее прогрессирующая индуцированная этанолом патология может наблюдаться и после полного отказа от спиртного. Кровавая рвота, далеко зашедшая воротная гипертензия, гепатоцеллюлярная карцинома, неизлечимый асцит и энцефалопатия иногда требуют пересадки, особенно при отсутствии тяжелых заболеваний других органов, алкогольной зависимости в анамнезе, при достаточной поддержке больного со стороны семьи и социальных структур и прогнозируемой продолжительности жизни без трансплантации менее 1 года. Этот вопрос в общем контексте лечения алкоголиков остается спорным, однако для некоторых пациентов его, по-видимому, следует решать положительно.
е) Лечение алкогольной абстиненции у детей. При отравлении этанолом необходим мониторинг уровня в крови его самого и глюкозы с введением последней по показаниям. Ретроспективное исследование 102 случаев свидетельствует о том, что детей, выпивших до 105 мл одеколона, духов или лосьона после бритья (содержание этанола 15—99 %) и остающихся бессимптомными, вполне можно наблюдать на дому при отказе родителей от доставки ребенка в отделение неотложной помощи.
Домашний мониторинг должен включать почасовую оценку потенциальных симптомов угнетения нервной системы и гипогликемии в течение минимум 3—6 ч после приема спиртного.
- Токсичная доза. У маленьких детей концентрация этанола в крови выше 20 мг/100 мл чревата гипогликемией. Средним летальным его уровнем для взрослых считается 450 мл/100 мл. Наиболее распространенная летальная доза для пациентов, не получающих поддерживающей терапии, составляет от 5 до 8 г/кг у взрослых и 3 г/кг у детей.
В отличие от взрослых плохое питание или продолжительное голодание, по-видимому, не обязательны для развития алкогольной гипогликемии у детей. Серьезное отравление этанолом с гипогликемией наблюдается у последних также после приема внутрь полоскания для рта. Если ребенок выпил количество спиртсодержащего продукта, которое может привести к уровню алкоголя в крови 50 мг/100 мл, пострадавшему необходимо обследование по поводу немедленной и поздней гипогликемии.
Ожидаемую концентрацию этанола в крови (КЭК, мг/ 100 мл) рассчитывают по следующей формуле:
КЭК = ПО х %ЭтОН х Плт (0,79) VD (0,6 л/кг) х МТ (кг), где:
ПО — потребленный объем (мл);
ЭтОН — этиловый спирт;
Плт — его плотность;
МТ — масса тела пациента (кг);
VD — объем распределения.
Преобразование этой формулы позволяет рассчитать количество принятого внутрь алкогольного продукта, если известны содержание в нем этанола и КЭК:
ПО = КЭК х VD (0,6 л/кг) х МТ %ЭтОН х Плт (0,79).
