Алкогольный кетоацидоз (АКА) следует за отменой алкоголя и развивается у хронических алкоголиков с недавними тяжелыми запоями. У таких пациентов часто наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе и уменьшение потребления пищи, часто в связи с гастритом, гепатитом или панкреатитом, абстинентным синдромом, жировой инфильтрацией печени или аспирационной пневмонией. У них развивается гиповолемия после резкого прекращения или заметного сокращения потребления алкоголя за 24 — 72 ч до обращения к врачу. Возможны спутанность сознания, сонливость, а иногда и коматозное состояние.
Обычны тахипноэ и тахикардия, не исключена одышка в связи с дыханием Куссмауля как компенсаторной реакцией на кетоацидоз. При первом обследовании у таких пациентов часто не обнаруживают алкоголя в крови. Уровень глюкозы в ней обычно нормальный или слегка повышен. Большинство реагируют на глюкозосодержащие внутривенные препараты без инсулина. В некоторых районах на АКА приходится до 20 % всех пациентов с кетоацидозом. Обычно они в сознании и способны четко изложить историю болезни.
Кетоацидоз от умеренного до тяжелого обусловлен образованием бета-гидроксибутирата (БГБ) и ацетоацетата (АцАц). БГБ обычно преобладает, поэтому анализ с помощью тест-полосок Ketostix и Acetest (они наиболее чувствительны к АцАц, менее к ацетону и не реагируют на БГБ) может давать лишь слабый положительный результат при максимальном уровне БГБ. Диагностике способствует выявление кетонурии в отсутствие глюкозурии. Сывороточный уровень лактата незначительно повышен.
Тяжелый лактат-ацидоз позволял бы заподозрить другое серьезное расстройство, например гипоксемию или гипоперфузию.
К метаболическим эффектам алкогольного кетоацидоза (АКА) относятся гормональные сдвиги (повышение уровней кортизола, гормона роста, глюкагона, свободных жирных кислот, катехоламинов; снижение концентраций инсулина и АДГ) и последствия, обусловленные ростом соотношения НАДН/НАД (увеличение соотношения БГБ/АцАц и усиление образования лактата; ослабление глюконеогенеза и активности цикла лимонной кислоты).
Для постановки диагноза необходимы определение концентраций электролитов, глюкозы и газового состава артериальной крови. Главным нарушением кислотно-щелочного равновесия при АКА является метаболический ацидоз с повышенным анионным дефицитом. Часто наблюдаются гипокалиемия и гипохлоремия, обусловленные приступами продолжительной рвоты. Во время лечения следует внимательно следить за сывороточным уровнем калия. Значение рН крови может колебаться от 6,96 до 7,61.
В качестве компенсаторной реакции на метаболический ацидоз вследствие алкогольной абстиненции или другого сочетанного расстройства возможен значительный дыхательный алкалоз. Продолжительная рвота чревата первичным метаболическим алкалозом. Начальные уровни рН крови и бикарбоната не относятся к надежным прогностическим критериям окончательного исхода.
Уровень кетоновых тел в сыворотке заметно повышен. Возможны концентрации АцАц более 2 и БГБ более 10 мэкв/л (норма в обоих случаях менее 0,05). Соотношение БГБ/АцАц повышается до 4:10,1 (норма — 1:1).
При лечении алкоголиков с кетоацидозом БГБ окисляется до АцАц, а затем до ацетона. Таким образом, результат анализа кетоновых тел с помощью нитропруссидной реакции может ухудшаться, когда состояние пациента на самом деле улучшается. Важно помнить, что, когда сильное увеличение анионного дефицита (более 30 мэкв/л) отмечается при кетоацидозе, гиперосмолярной коме, лактат-ацидозе и после приема внутрь этиленгликоля или метанола, возникает и осмоляльный дефицит.
Лечение алкогольного кетоацидоза. Лечение таких пациентов требует ликвидации гиповолемии и введения глюкозы. Первая задача обычно решается путем вливания изотонического солевого раствора с декстрозой. Когда дефицит объема устранен (ортостатическое кровяное давление и пульс в норме), можно продолжать вводить 0,5 н. солевой раствор с декстрозой.
Такая инфузионная терапия показана, пока сывороточный уровень бикарбоната не достигнет 18 — 20 мэкв/л, не исчезнут признаки ортостатической гипотензии и пациент не будет нормально переносить пероральный прием жидкости. Положительная реакция наступает в течение 12 ч. Во время вливания важен частый (каждые 4 — 6 ч) мониторинг сывороточных уровней калия и фосфора, поскольку не исключено быстрое развитие гипокалиемии и гипофосфатемии. Может потребоваться введение калия. Бикарбонат натрия внутривенно обычно необходим только в тяжелых случаях ацидоза (рН ниже 7,1).
Инсулинотерапия не нужна. Тиамин (50 — 100 мг) показан для профилактики синдрома Вернике — Корсакова. Магний и поливитамины назначают в зависимости от состояния больного.