Как правило, пациента с передозировкой инсулина находят в бессознательном состоянии. При передозировке препаратов средней и пролонгированной продолжительности действия симптомы (кома, рвота) могут появляться только через 18—38 ч. Симптомы гипогликемии, вызванной введением инсулина, представлены в таблице ниже.
а) Общие замечания. При использовании пролонгированного инсулина в первые сутки действует компенсаторный механизм, направленный на поддержание нормогликемии путем мобилизации запасов гликогена. Затем, когда эти запасы истощаются, наступает очень тяжелая гипогликемия, которая может привести к необратимому поражению головного мозга и миокарда.
Прекращение церебрального кровообращения (ситуация, сходная с тяжелой гипогликемией) на 4 мин у подопытных животных приводит к коме продолжительностью 24 ч и, возможно, также к необратимому поражению головного мозга. Гипогликемия в течение 15—30 мин после наступления комы, гипорефлексии и появления поверхностного дыхания, скорее всего, серьезно поражает мозг.
Продолжительная гипогликемия может привести к поведенческим расстройствам, эпилептическим припадкам, коме и смерти. Тяжесть последствий часто коррелирует с длительностью гипогликемии. Одним из ее результатов бывают фокальные неврологические расстройства. Именно продолжительность гипогликемической энцефалопатии или последовательных гипогликемических периодов, а не количество потребленного инсулина определяет, разовьется ли постгипогликемическая энцефалопатия.
Гипогликемия может развиться гораздо позже, чем ожидается, исходя из предполагаемой длительности действия различных инсулиновых препаратов. Риск понижения уровня сахара в крови и рецидивирования гипогликемии выше у недиабетиков.
После введения инсулина уровень сахара в крови может понижаться, несмотря на неоднократное применение высоких доз глюкозы. Самая продолжительная гипогликемия наблюдается при использовании высоких доз инсулинов пролонгированного действия. Быстрое падение уровня сахара с гипергликемического до нормального уровня может вызвать аналогичные симптомы. Тяжелую гипогликемию иногда принимают за интрацеребральное расстройство.
Инсулины пролонгированного действия часто используются для самоотравления. Смертность при суицидальных передозировках инсулина составляет 25 %. Из 20 диабетиков, принявших от 800 до 3200 ЕД инсулина, 5 умерли. Пациенты, пытавшиеся покончить с собой при помощи инсулина, иногда повторяют суицидальные попытки, используя тот же способ. Однако выздоровление возможно даже после периода полного отсутствия в крови выявляемого сахара.
Корреляция между дозой инсулина и тяжестью гипогликемии невелика. Гипогликемия с концентрацией глюкозы в крови менее 40 мг/100 мл обычно симптоматическая. Последствия хуже, если передозировка инсулина сочетается с приемом других средств, например барбитуратов. Один из 4 пациентов, принявших вместе с инсулином алкоголь и барбитураты, выздоровел, но у него было остаточное поражение головного мозга. Период от инъекции чрезмерной дозы инсулина до наступления необратимой энцефалопатии часто составляет около 7 ч.
С передозировкой инсулина можно спутать диабетическую кому. Лечение после передозировки длится до 12 сут, прежде чем потребность в инсулине вернется к норме.
б) Системные эффекты:
- Голова, уши, глаза, нос и глотка. Бывают приливы крови к лицу. Зрачки могут не реагировать на свет или устойчиво расширяться. Движения глаз иногда вялые, с рассеянным взглядом.
- Нервная система. У пациента бывают головные боли, истерическое поведение или депрессия. Головокружение, спутанность сознания, буйство и беспокойство возможны даже при уровне сахара в крови, превысившем норму в результате проведенного лечения. Не всегда наблюдается рвотный рефлекс. Глубокий сухожильный рефлекс может отсутствовать, быть нормальным или усиленным. Иногда отмечаются спазмы разгибателей. Проба на "кукольные глаза" положительная. Разгибательные подошвенные рефлексы могут сохраняться.
Через 12 нед после "большой дозы" НПХ у женщины в возрасте 41 года наблюдалось слабоумие. После выздоровления пациенты долго могут страдать от амнезии, абстиненции и спутанности сознания. Иногда при уровне глюкозы 22—28 мг/100 мл и генерализованных эпилептических припадках в анамнезе обследование не выявляет симптомов острого отравления.
- Кожа. Кожа может быть холодной, липкой, бледной, профузно потеющей. Наблюдались как повышение температуры, так и гипотермия.
- Дыхательная система. Дыхание бывает глубоким и тяжелым с периодами апноэ. Наблюдались отек легких и аспирационный пневмонит.
- Сердечно-сосудистая система. Чаще всего отмечается тахикардия.
- Конечности. Могут возникнуть боль, судороги, фибриллярные спазмы и поддергивания мышц конечностей и другой скелетной мускулатуры.
в) Искусственная гипогликемия: введение экзогенного инсулина. С-пептид и инсулин секретируются бета-клетками поджелудочной железы в эквимолярных концентрациях. Введение экзогенного инсулина сейчас легче диагностировать путем одновременного выявления низкого уровня глюкозы в крови, высокой концентрации иммунореак-тивного инсулина и пониженной иммунореактивности С-пептида.
Эта триада позволяет отличить искусственную гипогликемию от инсулиномы (гиперинсули-низма, вызванного продуцирующей инсулин опухолью островковых клеток), при которой гипогликемический эпизод сопровождается высокой иммунореактивностью как инсулина, так и С-пептида. Скрываемое от окружающих самостоятельное введение инсулина может указывать на серьезную психиатрическую дисфункцию у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом.
г) Регулярное применение инсулина. Wilson представил обзор проблемы терапевтической передозировки инсулина у пациентов с инсулинзависимым (типа I) диабетом. Передозировка вследствие регулярного применения может проявляться либо в перемежающейся эпизодической гипогликемии после слегка превышающих норму доз, либо в частой и рецидивирующей гипогликемии при введении очень высоких доз.
Диагностические критерии терапевтической передозировки инсулина, которые выделил Wilson, включают как анамнестические, так и физикальные данные, в частности симптомы нейрогликопении (бледность, беспокойство, стерторозное дыхание, депрессию, невнимательность, семейные конфликты), симптомы вегетативного возбуждения (профузное потоотделение, расширение периферических сосудов), ночной дистресс (кошмары, ночная потливость, трудное пробуждение), высокие дозы инсулина (>0,75 ЕД на 1 кг массы тела), неснижение доз инсулина после стресса, хорошую регуляцию при понижении доз, гепатомегалию из-за перегруженности гликогеном и утреннюю гипотермию.
Дополнительные критерии дают лабораторные анализы, например сильно колеблющийся уровень глюкозы, чередование тяжелой гликозурии с агликозурией и документально подтвержденная гипогликемия.
Лечение включает коррекцию фоновых психологических расстройств и сокращение на 1/3— 1/2 суточной дозы инсулина при инсулиннезависимом диабете (типа II) или на 10 % при диабете типа I во избежание тяжелой гипогликемии.
