3. Редкие, но важные варианты:
• Гиперпаратиреоз
• Болезнь Педжета
• Лейкоз
• Болезнь Кушинга
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Затемнения в виде «матового стекла»: опухолеподобные, кальцинированные, матрикс-продуцирующие очаги в кости:
о Могут быть однородными или неоднородными с промежуточной плотностью на КТ
о Большинство очагов являются фиброзно-костными
о Без агрессивной деструкции кости, периостальной реакции, внекостного мягкотканного компонента
• Трансплантат, использованный для аугментации атрофированного альвеолярного отростка до имплантации зубов, может выглядеть аналогично фиброзно-костным очагам на рентгенограммах и КТ:
о Подготовка к имплантации зубов в анамнезе:
- После синус-лифтинга могут обнаруживаться зернистые затемнения в области дна верхнечелюстной пазухи
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется смещение нижнечелюстного канала кверху - патогномоничный признак фиброзной дисплазии. Костная ткань выглядит как «матовое стекло». Нижняя кортикальная пластинка в и твердые пластинки не видны.
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется экспансивный очаг в верхней челюсти. Обратите внимание на вовлечение глазницы и полости носа облитерацию верхнечелюстной пазухи, смещение зубов верхней челюсти книзу и обрастание подглазничного канала.
(Слева) На 3D КТ (вид спереди под углом с правой стороны) определяется диффузное педжетоидное неоднородное повышение плотности по типу «матового стекла» у пациента с полиостотической фиброзной дисплазией.
(Справа) На КЛКТ (поперечный срез) визуализируется зернистый трансплантат в лунке отсутствующего зуба. Контуры кости сохранены, резорбция и ремоделирование предотвращены.
(Слева) На КЛКТ (панорамное реформатированное изображение), выполненной пациенту, которому планируется имплантация зубов, визуализируется трансплантат, введенный в дно верхнечелюстной пазухи («синус-лифтинг») с целью наращивания в значительной степени атрофированных задних отделов альвеолярного отростка. Визуализируются рентгенографические метки в области предполагаемой установки имплантов.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется зернистый материал в обла сти дна верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка вокруг трансплантата утолщена. Кортикальные пластинки и контуры пазухи интактны.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется цветущая костная дисплазия (ЦКД) с поражением задних отделов нижней челюсти слева. Объемные образования, состоящие из цемента, нечеткие и неоднородные, и придают очагу зернистый вид. Обратите внимание на рентгенонегативный компонент по заднему краю очага.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется ЦКД. Очаг в области отсутствующего зуба выглядит зернистым. Визуализируется еще один рентгенонегативный очаг в сочетании с гиперцементозом.
2. Особенности типичных вариантов:
• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Моностотическая (80-85%), полиостотическая (15-20%)
- Термин «моностотическая» сложно применить ко краниофациальной фиброзной дисплазии (ФД), поскольку изолированная ФД может пересекать швы и распространяться в соседние кости
- В большинстве случаев при созревании костной ткани в раннем взрослом возрасте очаги стабилизируются
- У взрослых людей редко наблюдается реактивация
- Краниофациальная ФД чаще всего подвергается саркоматозной дегенерации
о Визуализация:
- Поражения при краниофациальной ФД часто не столь хорошо отграничены и более рентгеноконтрастны по сравнению с ФД длинных костей
- Матрикс с плотностью «матового стекла» и веретеновидным вздутием пораженной кости (преимущественно нижней челюсти)
- Пораженная кость сохраняет свою форму за исключением случаев кистозной дегенерации (аневризматической костной кисты)
- Может приводить к сужению отверстий и каналов, пропускающих нервы и сосуды; смещает нижнечелюстной канал кверху
- Поражение зубов при ФД: сужение пространства периодонтальной связки, вовлечение твердой пластинки
- Очаги ФД окружают зубы, но часто не приводят к их смещению или резорбции, в то же время альвеолярный гребень может быть смещен массивным очагом
- Саркоматозная дегенерация ФД: пермеативная литическая картина, разрушение кортикальных пластинок, расширение пространства периодонтальной связки, лучистая периостальная реакция
• Материалы для аугментации гребня:
о Ключевая информация:
- Для аугментации гребня перед имплантацией зубов применяются трансплантаты трех типов
- Аутотрансплантат: материал забирается у этого же пациента блоком и фиксируется в дефектном участке винтами или измельчается и используется в виде крошки
- Аллотрансплантат: деминерализованная высушенная из замороженного состояния кость трупа в виде крошки
- Ксенотрансплантат: материалы на основе фосфата кальция, карбоната кальция, сульфата кальция, полимеров; биоактивная стеклокерамика
о Визуализация:
- Все материалы для трансплантации в виде крошки выглядят как зернистые затемнения, напоминающие «матовое стекло», в пазухе, в лунке отсутствующего зуба или на лицевой поверхности альвеолярного отростка
- Трансплантат не приводит к вздутию или ремоделированию стенок верхнечелюстной пазухи в отличие от фиброзно-костных очагов
- Трансплантат в лунке отсутствующего зуба выглядит как корни зуба, но имеет зернистую структуру
(Слева) На КТ (MIР, вид спереди и под углом справа) определяются ранние периапикальные просветления, связанные с жизнеспособными зубами. В одном из очагов визуализируется едва заметный периапикальный кальцинат.
(Справа) Насагиттальной КТ в коаном окне (под углом) определяются пятниаые участки высокой плотности в нижней и верхней челюсти слева (поздняя аадия ЦКД).
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется зернистая картина альвеолярной коаи у пациента с ЦКД (промежуточная - поздняя стадия), часто сочетающаяся с гиперцементозом корней.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у женщины 30 лет визуализируются два отдельных очага ПКД на фоне вздутия и иаончения кортикальных плааинок нижней челюсти и тонкой зернистой структуры костной ткани.
(Слева) На КЛКТ (поперечный срез очага в правом клыке) у этой же пациентки определяется вздутие и истончение кортикальных пластинок наряду с зернистой внутренней структурой. Волнистый внутренний край язычной кортикальной пластинки типичен для простых костных кист, которые могут возникать при ПКД.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяются признаки поздней стадии периапикальной костной дисплазии. Виден плотный обызвествленный зернистый материал у вершин передних резцов нижней челюсти. Обратите внимание, что пространства периодонтальных связок зубов сохранены.
3. Особенности типичных вариантов:
• Цветущая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Диффузная (три квадранта и больше) форма периапикальной цемента-костной дисплазии
о Визуализация:
- «Ворсинчатые» склеротические очаги в альвеолярной кости возле вершин корней или в области отсутствующих зубов
- Очаги часто симметричные, экспансивные, с волнистыми краями; размеры их больше по сравнению с периапикальной формой
- Могут сочетаться с простыми костными кистами или осложняться остеомиелитом
• Периапикальная костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Женщины среднего возраста; чаще заболевают люди с черной кожей и азиаты, чем люди с белой кожей
о Визуализация:
- Наиболее типичная локализация - резцы нижней челюсти; поражение часто мультифокальное, между соседними зубами, обычно <1 см
- Изначально рентгенонегативный очаг прогрессирующе становится склеротическим с рентгенонегативными краями; на промежуточной стадии может выглядеть зернистым
- Возможна связь с простыми костными кистами, которые могут разрешаться, создавая зернистую картину
• Цементооссифицирующая фиброма:
о Ключевая информация:
- Симптоматика: возникает преимущественно у женщин, чаще у людей с черной кожей
- Проявляется в 3-4 десятилетии (позже, чем ФД)
- Гистологически представлена пластинчатой костью, остеобластами, цементоподобной тканью
- Редкую множественную ОФ можно спутать с полиостоти-ческой ФД
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная сферическая опухоль, фокально более экспансивная по сравнению с ФД вследствие центрифугального роста, приводящая к истончению кортикальных пластинок, в остальном остающихся интактными
- Часто наблюдается смещение и резорбция зубов
(Слева) На аксиальной КТ с КУ с обеих сторон у пациента с гиперпаратиреозом на фоне рака околощитовидной железы визуализируются экспансивные цементооссифицирующие фибромы с плотностью матового стекла. С гиперпаратиреозом связаны не только коричневые опухоли, но и цементооссифицирующие фибромы.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме визуализируется очаговая экспансивная цементооссифицирующая фиброма с плотностью матовою стекла, окруженная рентгенонегативным ободком. Корни связанных зубов смещены в язычную сторону.
(Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется цементооссифицирующая фиброма, состоящая из двух долей, с множественными псаммоматоидными кальцинатами, наиболее выраженными на периферии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гиперпаратиреозом на фоне рака паращитовидной железы визуализируются экспансивные цементооссифицирующие фибромы с плотностью матового стекла. С гиперпаратиреозом связаны не только коричневые опухоли, но и цементооссифицирующие фибромы.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется экспансивный очаг с плотностью матового стекла, с тонкой, но в остальном интактной кортикальной пластинкой и массивным обызвествлением в центре.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется опухоль нижней челюсти, выглядящая агрессивной, с участками высокой плотности в центре и множественными зонами нарушения целостности кортикальной пластинки. Была заподозрена остеосаркома; однако окончательный патологический диагноз оказался иным - ювенильная агрессивная оссифицирующая фиброма.
(Слева) На корональной КТ в костном окне (под углом) определяется диффузное вздутие и равномерное повышение плотности нижней челюсти у пациента с почечной остеодиарофией. Справа определяется экспансивный очаг (сопутствующая коричневая опухоль).
(Справа) На панорамной рентгенограмме у женщины 27 лет с вторичным гиперпаратиреозом на фоне заболевания почек определяется картина «матового стекла» с отсутавием твердых пластинок вокруг всех зубов.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме у этой же пациентки определяется картина «матового стекла» в альвеолярном отростке; твердые пластинки отсутствуют.
(Справа) На панорамной рентгенограмме нижней челюаи справа определяются признаки склеротической фазы болезни Педжета. Плотность кости равномерно повышена, нижняя кортикальная пластинка не дифференцируется. Нижнечелюстной канал легко различим, но кортикальные пластинки и твердые пластинки отсутствуют.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется гиперцементоз корней второго моляра нижней челюсти справа и изменения твердых пластинок, соответавующие педжетоидной картине костной ткани. Пространства периодонтальных связок сужены или отсутствуют.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется диффузное вздутие нижней челюсти и неравномерное повышение ее плотности/картина «хлопковой ваты». Обратите внимание на истончение и вздутие кортикальной пластинки спереди, глыбчатые обызвествления, напоминающие куски ваты, а также склеротические очаги.
4. Особенности редких вариантов:
• Гиперпаратиреоз:
о Повышение продукции паратгормона → ↑ активности и количества остеокластов
о Первичный гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией или раком паращитовидной железы; может быть врожденным
о Вторичный гиперпаратиреоз возникает в ответ на снижение уровня кальция в крови и недостаточного поступления витамина D извне или нарушения его всасывания в тонкой кишке, либо нарушения его метаболизма в печени либо почках
о Кистозно-фиброзный остеит (КФО): прогрессирующее поражение костей при гиперпаратиреозе в отсутствие лечения, возникающее у 50% пациентов с терминальной почечной недостаточностью:
- Уменьшение костной массы в результате чрезмерной активности остеокластов, ослабление костей вследствие замещения поддерживающих минерализованных структур фиброзной тканью (перитрабекулярный фиброз) и формирования коричневых опухолей, напоминающих кисты
- В отсутствие кист картина напоминает диффузную ФД
о Коричневые опухоли: гистологически и рентгенологически аналогичны центральной гигантоклеточной гранулеме
о Почечная остеодистрофия:
- Рассматривается как следствие гиперпаратиреоза, обусловленного гиперфосфатемией в сочетании с гипокальциемией вследствие ↓ выделения фосфатов пораженными почками
о КФО — типичное проявление почечной остеодистрофии
о Визуализация:
- Диффузная деминерализация, «кружевная» поднадкостничная резорбция, утолщение костей с формированием «зернистой» картины «матового стекла» или «соли с перцем»
- Мультифокальное истончение кортикальных пластинок, отсутствие дифференцировки твердых пластинок
- Зубы могут отчетливо выделяться на фоне снижения плотности окружающей костной ткани
- Коричневая опухоль при фиброзно-кистозном остеите приводит к очаговому утолщению кости
• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- В 17% случаев поражается нижняя или верхняя челюсть
- Мужчины старшего возраста
- Обычно наблюдается поражение черепа о Визуализация:
- Часто двухстороннее асимметричное поражение; верхняя челюсть вовлекается в два раза чаще, чем нижняя
- Истончение кортикальных пластинок и трабекул, склеротические островки плотной кости, разбросанные посреди «матового стекла»
- Гиперцементоз вокруг корней зубов имитирует цементо-костную дисплазию; возможна облитерация пространства периодонтальной связки
• Лейкоз:
о Ключевая информация: злокачественная опухоль гемопоэтических стволовых клеток
о Визуализация: очень редко может обнаруживаться зернистость и разрежение костной ткани в сочетании с вытеснением нормального костного мозга злокачественными клетками
• Болезнь Кушинга:
о Ключевая информация: избыточная секреция глюкокортикоидов надпочечниками
о Визуализация: генерализованный остеопороз, «зернистая» картина костной ткани
в) Список использованной литературы:
1. Dagistan Set al: Changes in jawbones of male patients with chronic renal failure on digital panoramic radiographs. Eur J Dent. 10(1):64-8, 2016
2. Demirtas N et al: Recurrent cherubism in an adult patient. J Craniofac Surg. 26(3):e225-7, 2015
3. Fusconi M et al: Fibrous dysplasia of the maxilla: diagnostic reliability of the study image. Literature review. J Neurol Surg В Skull Base. 74(6):364-8, 2013
4. Garlini G et al: Maxillary sinus elevation with an alloplastic material and implants: 11 years of clinical and radiologic follow-up. J Oral Maxillofac Surg. 68(5): 1152-7, 2010
