2. Менее типичные варианты:
• Остеома нижней или верхней челюсти
• Пролиферативный периостит
3. Редкие, но важные варианты:
• Остеоид-остеома нижней или верхней челюсти
• Остеобластома
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Валики, экзостозы и остеомы часто рентгенологически идентичны:
о Вспомогательный признак-локализация:
- Нижнечелюстной валик: с язычной стороны от премоляров нижней челюсти
- Небный валик: по срединной линии неба
- Экзостозы: альвеолярный отросток с щечной и язычной сторон:
Вариант: гиперостоз под зубными протезами
- Остеома: часто обнаруживается в области угла и ветви нижней челюсти
• Множественные остеомы позволяют предположить семейный полипоз толсто кишки (синдром Гарднера):
о Аномалии скелета
о Аномалии кожи (кисты)
о Аденоматоидные колоректальные полипы с высоким злокачественным потенциалом
• Пролиферативный периостит рентгенологически аналогичен некоторым злокачественным опухолям (саркоме Юинга, остеосаркоме):
о Обусловлен воспалением
(Слева) На КЛКТ срезе (ограниченное поле зрения) определяется рарефицирующий остеит в области первого моляра нижней челюсти. Уплотнение прилежащей твердой пластинки и трабекулярной кости обусловлено конденсирующим (склерозирующим) остеитом.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ и поперечном срезе в области правого клыка нижней челюсти определяется гиперденсный участок с четкими краями, сливающийся с окружающей костью и продолжающийся в язычную кортикальную пластинку со стороны эндостального края. Вздутие отсутствует.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме в области вершины дистального корня первого моляра нижней челюсти, подвергшегося резорбции, определяется затемнение неправильной формы. Резорбция корня иногда наблюдается при остеосклерозе. Апикальное пространство периодонтальной связки не изменено.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме визуализируется остаток дистального корня второго временного моляра. Обратите внимание на пространство периодонтальной связки вокруг него. Остатки корней временных моляров чаще встречаются в нижней челюсти, чем в верхней.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируются округлые затемнения, накладывающиеся на среднюю треть корней клыков с обеих сторон. Это типичная картина нижнечелюстных валиков на периапикальных рентгенограммах передних зубов.
(Справа) На аксиальной КЛКТ визуализируются нижнечелюстные валики с бугристыми краями, образованные плотной компактной костью. Нижнечелюстные валики обычно являются двухсторонними и располагаются спереди от первого моляра. Слизистая оболочка над ними часто истончена и легко повреждается. Перед протезированием зубов может возникнуть необходимость в удалении валиков.
(Слева) На корональной реформатированной КЛКТ визуализируется небный валик, образованный плотной компактной костью. Виден также небный экзостоз В возле моляра. Экзостозы могут возникать на щечной или небной поверхности альвеолярного отростка.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ в области клыка-премоляров слева отчетливо визуализируется экзостоз, окруженный утолщенным слоем компактной кости. Экзостозы альвеолярного отростка связаны с чрезмерной окклюзионной нагрузкой.
2. Особенности типичных вариантов:
• Конденсирующий остеит:
о Синонимы: хронический очаговый склерозирующий остеомиелит: очаговый периапикальный остеопетроз; периапикальный склерозирующий остеит; склерозирующий остеит
о Ключевая информация:
- Связь с обширным кариесом зубов и/или некрозом пульпы
- Пролиферативная реакция кости в ответ на хроническое воспаление
- Часто наблюдается во 2 и 3 десятилетии
о Визуализация:
- Чаще возникает в задних отделах нижней челюсти
- Равномерное затемнение, неотделимое от окружающей кости
- Костный мозг в пораженной области отсутствует или выражен минимально
- Очаг имеет неправильную форму или повторяет контуры корня возле периодонтальной связки
• Идиопатический остеосклероз:
о Синонимы: гиперостоз, эностоз, плотный костный островок
о Ключевая информация:
- Несущественная случайная находка неизвестной этиологии
- Преимущественно в области клыков-премоляров нижней челюсти
о Визуализация:
- Связь с зубом не обязательна
- Равномерное затемнение, часто с неровными контурами
- Не отделено от окружающей кости; нет рентгенонегативной фазы
• Ретинированная вершина корня:
о Ключевая информация:
- Фрагмент корня, оставшийся после удаления зуба или обширной деструкции коронки, обусловленной кариесом
о Визуализация:
- Равномерное затемнение с плотностью дентина, окруженное пространством периодонтальной связки
- Остатки временных моляров нижней челюсти могут сохраняться в области премоляров нижней челюсти у взрослых людей
• Нижнечелюстной валик:
о Ключевая информация:
- Распространенный экзостоз язычной поверхности нижней челюсти
- Частота: 10-15% в США
- Часто двухсторонний, иногда имеет больший размер с одной стороны
- Может постепенно увеличиваться со временем
о Визуализация:
- Округлое затемнение равномерной плотности без периферического просветления, накладывающееся на среднюю треть корня премоляров на панорамных рентгенограммах
- Чаще всего выявляется на периапикальных рентгенограммах
- На КЛКТ может обнаруживаться экзофитный характер
• Небный валик:
о Ключевая информация:
- Часто встречающийся экзостоз срединной линии неба
- Частота:-20-35% в США
- Ж:М = 2:1
о Визуализация:
- Затемнение равномерной плотности с ровными контурами без периферического просветления
- Обнаруживается на рентгенограммах, в т.ч. периапикальных изображениях зубов верхней челюсти, когда пленка располагается позади валика
• Экзостоз:
о Ключевая информация:
- Костный выступ на кортикальной пластинке альвеолярного отростка:
Может обнаруживаться гиперостоз под фиксированным протезом (мостом)
- Часто наблюдается в области челюстей; размер варьирует
- Частота у взрослых людей: -1:1000, может быть выше
- Считается, что множественные щечные экзостозы обусловлены парафункциональными привычками (бруксизмом)
- Отличается от валика своим расположением
о Визуализация:
- Округлое затемнение без просветления не периферии, накладывающееся на альвеолярный гребень верхней челюсти на рентгенограммах
- Щечный экзостоз нижней челюсти может напоминать язычный нижнечелюстной валик на интраоральных рентгенограммах
• Инородное тело:
о Ключевая информация:
- Металл, некоторые пластики, стекло рентгеноконтрастны
- Зубная амальгама: наиболее типичный пломбировочный металл
- Могут обнаруживаться остатки цемента и/или пластикового филлера
- На кость могут накладываться фрагменты стекла, погруженные в мягкие ткани:
У пациентов, пострадавших в ДТП
о Визуализация:
- Обнаруживается в любом участке кости или накладывается на кость
(Слева) На КЛКТ (поперечный срез) передних отделов нижней челюсти определяется металлический объект высокой плотности, напоминающий внутрикостный имплант. После удаления обнаружился отломок хирургического инструмента.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяются затемнения крайне высокой плотности и неправильной формы - фрагменты зубной амальгамы, вероятно, отломленные во время удаления моляра. Такие фрагменты могут окрашивать слизистую оболочку над ними, приводя к появлению голубоватого пятна.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента с синдромом Гарднера визуализируется большая остеома. Остеомы часто наблюдаются в области угла и ветви нижней челюсти.
(Справа) На рентгенограм ме в прямой проекции у ребенка с кариозным зубом определяется вздутие нижней челюсти слева. Рентгенограмма умышленно недоэкспонирована для визуализации пролиферативного периостита.
(Слева) На панорамной рентгенограмме визуализируется остеоид-остеома с рентгенонегативным «гнездом» и окружающей его зоной склероза. Обратите внимание на смещение нижнего альвеолярного канала.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется очаг смешанной плотности, сопоставимый с остеобластомой, напоминающей цементобластому. Пространство периодонтальной связки вокруг корней дифференцируется. Рентгеновская картина остеобластомы варьирует от рентгенонегативною очага до объемного образования крайне высокой плотности.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Остеома нижней или верхней челюсти:
о Ключевая информация:
- Доброкачественная опухоль губчатой или компактной кости
- Чаще всего в области угла/ветви нижней челюсти или мыщелка
- Может быть связана с синдромом Гарднера (аномалии скелета, эпидермоидные кисты, семейный аденоматозный полипоз)
о Визуализация:
- Рентгеноконтрастная опухоль с четкими контурами
- Может иметь равномерную плотность или склеротический «ободок» и трабекулы в центре
- Мелкие остеомы напоминают идиопатический остеосклероз или валики
• Пролиферативный периостит:
о Синонимы: остеомиелит Гарре, оссифицирующий периостит Гарре, оссифицирующий периостит без нагноения, остеомиелит с пролиферативным периоститом
о Ключевая информация:
- Формирование кости в надкостнице в ответ на воспаление
- Чаще всего у детей и молодых взрослых; средний возраст 13 лет
- Часто связан с периапикальным или периодонтальным воспалением, особенно в нижней челюсти
- Также наблюдается при неодонтогенной инфекции, переломе
- Обычно разрешается за 6-12 месяцев после устранения источника воспаления
о Визуализация:
- Параллельные костные наслоения
- Картина «луковой шелухи»
- Тонкие лучи, перпендикулярные надкостнице («волосы дыбом»)
- Необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями (саркомой Юинга или остеосаркомой)
4. Особенности редких вариантов:
• Остеоид-остеома нижней и верхней челюсти:
о Ключевая информация:
- М>Ж (от 3:1 до 2:1)
- Чаще всего во 2 десятилетии
- Размер <2 см
- Боль, купируемая аспирином
- Гистологически идентична остеобластоме
о Визуализация:
- Хорошо отграниченный очаг с различной минерализацией
- Часто наблюдается реактивный склероз вокруг рентгенонегативного «гнезда» в центре
• Остеобластома:
о Ключевая информация:
- Редкая опухоль (<1% всех опухолей костей)
- Чаще всего в задних отделах нижней челюсти, обычно 2-4 см
- М>Ж, обычно до 30 лет
- Характеризуется болью, не купируемой аспирином
- Гистологически идентична остеоид-остеоме
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная опухоль с минерализацией различной степени выраженности (от «пятнистой» до крайне плотной)
- Компактная кость по краю или ее отсутствие
- Может напоминать цементобластому или отеоид-остеому
в) Список использованной литературы:
1. Emanuelsson J et al: Osteoblastoma of the temporal articular tubercle misdiagnosed as a temporomandibular joint disorder. Int J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2016
2. Infante-Cossio P et al: Mandibular osteoid osteoma. J Emerg Med. ePub, 2016
3. Cortes AR et al: Mandibular tori are associated with mechanical stress and mandibular shape. J Oral Maxillofac Surg. 72(11):21 15-25, 2014
