Пример замещения верхнего премоляра с безнадежным прогнозом отстроченной имплантацией
Клинически и рентгенологически отмечается несостоятельность правого второго премоляра верхней челюсти (рис. 1-4). Абсцесс с вестибулярной стороны причинного зуба ассоциировался с неудовлетворительным эндодонтическим лечением, неоптимальной установкой штифта и неблагоприятным моделированием окклюзионной поверхности. Кроме того, отмечен щелевидный костный дефект вестибулярной стенки лунки. Прогноз правого второго премоляра сочли безнадежным (рис. 5).
Перед хирургическим вмешательством препарировали правый первый моляр под композитный временный протез с консольной коронкой (рис. 6 и 7). Затем в условиях местной анестезии удалили коронку и фрагменты корней причинного зуба с помощью периотома (рис. 8-10). При осмотре удаленного зуба отмечено избыточное препарирование корней, что привело к их истончению и в итоге перелому (рис. 11).
Остаточный костный дефект в области лунки распространялся до ее наиболее апикальных участков (рис. 12). Дефект тщательно санировали и промыли, после чего заполнили аллогенным костным материалом (Puros, Zimmer Biomet), который предварительно пропитали физиологическим раствором и собственной кровью пациента. Костный материал вводили небольшими порциями, избегая его избыточного уплотнения (рис. 13).
Для устранения дефицита мягких тканей (рис. 14) потребовалась пересадка соединительнотканного трансплантата толщиной 1,5 мм, который получили в области неба в проекции первого моляра (рис. 15 и 16). После выделения трансплантата с него срезали жировую и железистую ткань. Пересадку трансплантата выполнили в подготовленное конвертное ложе с вестибулярной стороны лунки удаленного зуба (рис. 17-19).
Композитный временный протез фиксировали временным цементом (рис. 20). Овоидная консольная коронка способствовала формированию нормального контура десны и обеспечила поддержку десневых сосочков. Состояние мягких тканей стабилизировалось через 3 месяца после операции (рис. 21).
С учетом данных клинического обследования и лучевой диагностики изготовили хирургический шаблон (рис. 22), который примерили в полости рта (рис. 23). Затем, плотно удерживая шаблон, просверлили первое отверстие пилотным сверлом (рис. 24). Глубину костного ложа проверили глубиномером (рис. 25). Препарирование костного ложа продолжили, следуя рекомендациям производителя имплантатов (Replace Select, Nobel Biocare; рис. 26 и 27). Подготовленное костное ложе промыли и установили имплантат длиной 13 мм (Replace Select) с усилием 30-40 Н*см (рис. 28 и 29).
После этого проверили положение имплантата с помощью хирургического шаблона и привинтили заглушку. Наконец, фиксировали временный протез и убедились в отсутствии статических и динамических окклюзионных контактов в области консольной коронки (рис. 30).
Через 6 месяцев после имплантации удалили временный протез, получили оттиск и провели диагностическое восковое моделирование планируемых коронок (рис. 31-34). Зубы препарировали под цельнокерамические коронки, ввели ретракционную нить и завершили препарирование уступа. Затем сняли заглушку имплантата и установили трансфердля открытой ложки (рис. 35), после чего получили двухфазный одноэтапный поливинилсилоксановый оттиск (рис. 36 и 37). На рис. 38 показаны индивидуальный оксидциркониевый абатмент и цельнокерамические коронки.
После примерки и коррекции цельнокерамические коронки подготовили к адгезивной фиксации (рис. 39 и 40). Внутренние поверхности коронок с оксидциркониевым каркасом подвергли трибохимической пескоструйной обработке (CoJet), после чего нанесли смесь адгезива, содержащего 10-МДП, и грунтовочного агента (смесь Porcelain Bond Activator и Clearfil SE Bond Primer).
Затем сняли временный протез, изолировали рабочее поле коффердамом, установили оксидциркониевый абатмент (рис. 41 и 42) и проверили его припасовку с помощью контрольной рентгенограммы. Поверхность моляра дезинфицировали 2% раствором хлоргексидина (Consepsis) и промыли водой, на препарированные эмаль и дентин нанесли самопротрав-ливающий адгезив (ED Primer, Kuraray) на 60 секунд (рис. 43), который осушили струей теплого воздуха из фена (A-dec).
На внутреннюю поверхность коронки нанесли тонкий слой композитного цемента химической полимеризации (Panavia 21 ТС, Kuraray) и установили ее на зуб, оказывая пальцевое давление в течение 3 минут (рис. 44). Излишки цемента удалили собольей кисточкой № 000, а по краям коронки нанесли ингибитор кислорода (Oxyguard II, Kuraray), чтобы улучшить полимеризацию цемента.
Затем полимеризованные излишки цемента срезали лезвием №12 (BD Bard-Parker), а интерпроксимальные промежутки очистили невощеной зубной нитью (рис. 45). Коронку к абатменту фиксировали акриловым цементом (Improv), излишки которого удалили тем же способом (рис. 46-48). Через 2 года после лечения отмечено стабильное состояние реставраций и прилегающих тканей (рис. 49-51). Контрольная рентгенограмма через 10 лет после протезирования подтвердила стабильный уровень кости в области имплантата (рис. 52).
