При перкуссии левого первого моляра нижней челюсти пациент отмечает боль. Кроме того, у него парафункциональная жевательная активность и подозрение на перелом причинного зуба (рис. 1). Клиническое обследование подтвердило наличие вертикального перелома зуба, прогноз крайне неблагоприятный (рис. 2 и 3). Пациенту показаны экстракция зуба и его замещение коронкой с опорой на имплантат.
Для получения оптимального результата запланировали реконструкцию гребня в области лунки и изготовление временного протеза с овоидной промежуточной коронкой, чтобы моделировать контур десны до установки имплантата.
В условиях местной анестезии причинный моляр сегментировали длинным бором в повышающем наконечнике (рис. 4 и 5) и лезвием рассекли соединительнотканное прикрепление к зубу (рис. 6), стараясь избежать повреждения краевой десны. После этого периотомом рассекли периодонтальную связку вокруг корней и удалили корни поочередно, используя вращательные движения (рис. 7). Все манипуляции выполняли очень осторожно, чтобы минимизировать хирургическую травму (рис. 8 и 9). После кюретажа лунки обнаружили глубокий щелевидный дефект ее вестибулярной стенки (рис. 10 и 11).
Стенки очистили до обнажения костной поверхности, затем лунку промыли физиологическим раствором и убедились в наличии кровотечения из костных стенок.
Аллогенный костный материал (Puros) регидратировали с помощью стерильного физиологического раствора и собственной крови пациента, после чего небольшими порциями поместили в лунку без избыточного уплотнения (рис. 12 и 13). Поверх лунки адаптировали коллагеновую мембрану (Bio-Gide), чтобы она на 2-3 мм перекрывала костный край (рис. 14). Края мембраны нужно полностью расправить под десной (рис. 15).
Успех регенерации в таких случаях во многом зависит от плотной адаптации мембраны и отсутствия мертвых пространств. Как известно, коллагеновая мембрана хорошо пропитывается кровью и служит барьером, предотвращая миграцию костного материала. В толще тканей такая мембрана выполняет ограничивающую функцию 4-6 месяцев. Хотя открытая часть коллагеновой мембраны разрушается в течение уже 1-2 недель, этого срока может быть достаточно для формирования соединительнотканного слоя и стабилизации кровяного сгустка. Чтобы увеличить срок резорбции мембраны, ее можно адаптировать двумя слоями.
После фиксации мембраны пациента попросили слегка накусить на влажную марлевую салфетку в течение 5 минут, чтобы остановить кровотечение и плотно стабилизировать положение мембраны (рис. 16).
Затем сделали композитную временную коронку, конфигурация которой соответствовала форме коронки замещаемого зуба1 (рис. 17). Такая конструкция надежно защищает зону вмешательства, что способствует нормальному заживлению тканей с сохранением их требуемого контура. Для адгезивной фиксации опорные крылья коронки подвергли пескоструйной обработке частицами кремния (CoJet) в течение 1-2 секунд, после чего нанесли грунтовочный материал (рис. 18-20). После заживления контур мягких тканей в области имплантации соответствует форме планируемой коронки (рис. 21), а кератинизированная десна может использоваться во время имплантации.
Затем с помощью диагностической модели изготовили хирургический шаблон (рис. 22). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, отметили стабилизацию костной ткани в области проведенного ранее вмешательства (рис. 23). Обычно для полного заживления лунки без применения костного материала достаточно 3-4 месяцев, а при заполнении ее костным материалом этот период увеличивается до 6 месяцев. Припасовку хирургического шаблона проверили в полости рта (рис. 24) и убедились в возможности оптимального позиционирования имплантата.
Положение имплантата маркировали на костном гребне шаровидным бором №6. Препарирование костного ложа провели, следуя рекомендованному протоколу (Bone Level Implant System, Straumann; рис. 25-27). Имплантат установили с усилием 40 Н*см (рис. 28) и проверили точность его позиционирования с помощью того же шаблона (рис. 29).
В области неба в проекции первого моляра (рис. 30) получили соединительнотканный трансплантат толщиной около 1,5 мм (рис. 31 и 32). Вне полости рта трансплантату придали равномерную форму и иссекли жировую и железистую ткань. Затем трансплантат фиксировали на надкостничном ложе с вестибулярной стороны гребня (рис. 33).
После этого к имплантату фиксировали индивидуальный композитный формирователь десны, соответствующий сечению шейки удаленного зуба (рис. 34). Такой прием позволяет сформировать оптимальный контур десны в области имплантата. Трансплантат фиксировали на принимающем ложе нерезорбируемыми швами (полипропилен 6-0; рис. 35 и 36). Через 10 дней отмечено нормальное заживление десны (рис. 37), а через 6 недель состояние мягких тканей практически стабилизировалось (рис. 38).
Индивидуальный формирователь десны сняли с имплантата, фиксировали к аналогу имплантата (рис. 39 и 40) и отлили форму из поливинилсилоксана (рис. 41 и 42). После этого формирователь десны сняли и заменили его трансфером для открытой ложки (рис. 43). В пространство вокруг трансфера нанесли текучий композит (G-aenial Universal Flo, GC) и полимеризовали его светом в течение 60 секунд (рис. 44 и 45). Готовый индивидуальный трансфер сняли с аналога (рис. 46 и 47), установили на имплантат в полости рта (рис. 48) и получили оттиск открытой ложкой (рис. 49). По оттиску отлили рабочую модель, точно отображающую контур десны в области имплантата (рис. 50).
Затем на модели выполнили восковое моделирование планируемой коронки. И наконец, изготовили оксидциркониевый абатмент, внутридесневая часть которого соответствует контурам замещаемого зуба (рис. 52). Цельнокерамическая коронка с опорой на имплантат гармонирует с соседними зубами и прилегающими мягкими тканями (рис. 53 и 54).
