Пациент жалуется на боль при перкуссии правого второго премоляра верхней челюсти. Клинически и рентгенологически отмечается неблагоприятный пародонтологический и эндодонтический статус причинного зуба (рис. 1-3). Выявлена выраженная вертикальная резорбция межзубной перегородки, связанная с вертикальным переломом верхнего второго премоляра.
После удаления имеющейся искусственной коронки визуально подтвердили вертикальный перелом зуба (рис. 4). В данном случае показаны удаление зуба и замещение его коронкой с опорой на имплантат. Пациенту изготовили временный протез с овоидной коронкой для использования в период заживления мягких тканей после экстракции зуба.
Перед хирургическим вмешательством верхний правый первый моляр препарировали под цельнокерамическую коронку (рис. 5-7). С мезиальной и дистальной сторон второго премоляра глубина дефекта составила 9 мм. В зуботехнической лаборатории сделали композитный временный протез с консольной коронкой (рис. 8-10).
Имплантацию запланировали по двухэтапному протоколу, при этом размер и место установки имплантата, а также форма абатмента зависели от формы шейки удаленного зуба и объема прилегающих мягких тканей. Временный композитный протез использовался для поддержания формы краевой десны в области имплантата. Чтобы сохранилось здоровое состояние прилегающих мягких тканей, поверхность протеза должна быть хорошо отполирована.
Корень причинного зуба мобилизовали, использовав периотом и тонкие элеваторы (рис. 11). После этого корень удалили с помощью щипцов, прилагая вертикальное вращающее усилие (рис. 12). В такой ситуации очень важно избежать повреждения стенок лунки и краевой десны. Форма консольной коронки соответствовала конфигурации шейки удаленного зуба (рис. 13). При осмотре удаленного зуба его перелом наглядно визуализировался (рис. 14-16).
В лунке наблюдался выраженный мезиально-дистальный дефект, который был вызван переломом корня (рис. 17). Лунку тщательно санировали и промыли для детального осмотра костных стенок. Аллогенный костный материал (Puros, Zimmer Biomet) регидратировали с помощью физиологического раствора и собственной крови пациента, после чего поместили в лунку, избегая избыточного уплотнения, до края ее стенок (рис. 18). Поверх заполненной лунки адаптировали и фиксировали коллагеновую мембрану (Bio-Gide), чтобы ее края на 2-3 мм располагались под краевой десной (рис. 19).
Композитный временный протез фиксировали к дистальному зубу временным цементом (рис. 20). Овоидная консольная коронка способствовала формированию естественного десневого контура. Через 1 неделю после удаления зуба консольную коронку модифицировали в соответствии с формой десны (рис. 21). Через 3 месяца состояние мягких тканей стабилизировалось (рис. 22).
После тщательного планирования, в том числе с помощью соответствующих методов лучевой диагностики, по имеющейся диагностической модели сделали хирургический шаблон с опорой на соседние зубы (рис. 23). Затем под контролем шаблона препарировали костное ложе для установки имплантата в требуемом положении. Глубиномером проконтролировали положение платформы имплантата (рис. 24).
Препарирование костного ложа завершили по стандартному протоколу с использованием сверл с цветовой кодировкой (Eztetic Implants, Zimmer Biomet; рис. 25 и 26). Костное ложе промыли и освободили от жидкости, чтобы снизить гидростатическое давление во время введения имплантата.
Имплантат (Eztetic Implants) длиной 13 мм установили посредством переходника (рис. 27) и под контролем ручной динамометрической отвертки с усилием 30-40 Н*см. Точность позиционирования имплантата подтвердили с помощью хирургического шаблона, после чего ручной отверткой фиксировали заглушку имплантата (рис. 28), а на соседний зуб цементом фиксировали временный протез с консольной коронкой (рис. 29).
При этом консольная коронка не должна иметь окклюзионных контактов ни при смыкании зубов, ни при движениях нижней челюсти. Через 6 месяцев временный протез удалили и получили оттиск для изготовления окончательных цельнокерамических коронок.
После адгезивной фиксации цельнокерамической коронки на первый моляр к имплантату фиксировали винтом оксидциркониевый абатмент (рис. 30) и подтвердили точность его установки, сделав контрольную рентгенограмму. Цельнокерамическую коронку фиксировали к абатменту неэвгеноловым временным цементом (Improv), излишки которого из интерпроксимальных промежутков удалили с помощью невощеной зубной нити (рис. 31).
Через 1 год после имплантации отмечено удовлетворительное состояние реставраций и тканей в области имплантата (рис. 32), уровень кости остается стабильным (рис. 33).
