Протокол забора кости с венечного отростка нижней челюсти для трансплантации
а) Хирургическая анатомия. Венечный отросток (processus coronoideus) является передней верхней частью ветви нижней челюсти. Венечный отросток относительно плоский и имеет треугольную форму. Дистальный край венечного отростка является передней границей вырезки нижней челюсти, через которую проходят жевательные артерия и нерв. К венечному отростку прикрепляется височная мышца, начинающаяся на височной кости. Сухожилие этой мышцы прикрепляется к переднему и дистальному краям отростка, но особенно прочно - к внутренней поверхности.
Вырезка нижней челюсти является важным анатомическим ориентиром - на 10 мм ниже нее с внутренней стороны нижней челюсти находится место входа нижнего альвеолярного нерва и артерии.
Венечный отросток, как и вся нижняя челюсть, имеет внутримембранное происхождение и состоит из тонкого слоя губчатого вещества, окруженного толстым плотным кортикальным слоем. Площадь венечного отростка составляет примерно 2-3 см2, ширина - 7-10 мм у основания и 2-3 мм у верхушки (рис. 1а и b).
Рисунок 1a-d. Размеры и границы венечного отростка
б) Хирургические манипуляции. Костные трансплантаты из венечного отростка получают в условиях местной анестезии за исключением случаев, когда это вмешательство является частью более объемной операции.
Разрез проводят через всю толщу тканей лезвием №15 или тонким электродом электроскальпеля. В любом случае разрез продолжают до точки, расположенной на 1 см выше альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 2a-d). При осуществлении доступа важно пальпа-торно определить передний край ветви нижней челюсти, чтобы не отклониться в язычную или щечную сторону и не повредить язычный или нижний альвеолярный нерв.
Надкостницу и сухожильное прикрепление височной мышцы отслаивают раздвоенным распатором (рис. 3). Довольно часто для освобождения кости от сухожильных прикреплений приходится использовать скальпель (рис. 4). Остатки сухожильных волокон также рекомендуется удалить с поверхности костного трансплантата.
Рисунок 2а. Черной линией показан рекомендуемый разрез для доступа к венечному отростку
Рисунок 2b-d. Разрез проводят через всю толщу тканей до кости. После этого необходимо обеспечить тщательный гемостаз
Рисунок 3. Для отслаивания сухожильного прикрепления височной мышцы очень удобно использовать раздвоенный элеватор
Рисунок 4. Доступ к венечному отростку проще осуществлять с язычной стороны. С этой же стороны легче выделить вырезку нижней челюсти
Нижняя граница вырезки нижней челюсти является нижней границей костного трансплантата.
После скелетирования венечного отростка мягкие ткани отводят ретрактором (например, Лангенбека, Миннесота или Обвегейзера) и проводят горизонтальный распил. Многие хирурги предпочитают использовать для этого реципрокную пилу, тем не менее, также можно использовать бор Линдемана или фиссурный бор (рис. 5a-d). Необходимо помнить, что при использовании вращающихся инструментов существует риск наматывания мягких тканей и повреждения нервов или сосудов.
Во время остеотомии рекомендуется использовать костный зажим для удержания венечного отростка (рис. 6), в противном случае неотслоенные остатки сухожильного прикрепления височной мышцы могут сместить трансплантат кверху.
Рисунок 5a-d. Реципрокная пила позволяет наиболее просто, быстро и атравматично выполнить остеотомию. Для предупреждения смещения трансплантата в височную ямку венечный отросток удерживают зажимом
Рисунок 6. Наложение зажима на венечный отросток позволяет после остеотомии освободить трансплантат от остатков сухожильного прикрепления и не допустить его смещения в височную ямку
После выделения трансплантата проводят тщательный гемостаз.
Продлив разрез книзу на несколько миллиметров, можно обнажить передний край ветви для получения дополнительного трансплантата из этой области.
Рану можно ушить непрерывным швом резорбируемой нитью толщиной 4-0. Ушивание следует проводить как можно более тщательно, захватывая иглой мышечный слой и слизистую (рис. 7).
Рисунок 7. Непрерывный шов нитью толщиной 4-0 позволяет сопоставить мышечный слой и слизистую
в) Осложнения. В литературе сообщается о возможности образования гематомы или значительного отека в области вмешательства. Отслойка сухожилия височной мышцы уже через несколько дней после операции не влияет на жевательную функцию.
Для уменьшения воспаления некоторые хирурги рекомендуют вводить кортикостероиды в толщу височной мышцы после получения трансплантата. В течение нескольких дней после операции открывание рта, как правило, ограничено.
Как уже отмечалось выше, для предупреждения смещения трансплантата после проведения распила в височную ямку необходимо накладывать костный зажим на венечный отросток, а также полностью отслаивать сухожильное прикрепление височной мышцы.
Повреждение нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка является наиболее тяжелым осложнением, которое, однако, легко предотвратить при осторожном отслаивании надкостницы и использовании ретракторов для защиты мягких тканей.
