Протокол забора кости с ветви и тела нижней челюсти для трансплантации
а) Хирургическая анатомия. Трансплантаты из ветви и тела нижней челюсти по своим свойствам похожи на трансплантаты из подбородочного симфиза. Они характеризуются общим эмбриогенезом (первая и вторая жаберные дуги) и являются внутримембранными, поэтому медленнее резорбируются. Существенное отличие ветви и тела нижней челюсти заключается в наличии нижнего альвеолярного нерва, что увеличивает, по крайней мере теоретически, вероятность его повреждения (рис. 1а и b).
Рисунок 1a, b. Нижний альвеолярный нерв располагается кнутри от донорской области. При распиле необходимо быть особенно внимательным, пересекая инструментом проекцию нерва
Рисунок 2a, b. Правило «пятерок» в области тела нижней челюсти. Необходимо отступить 5 мм дистальнее подбородочного отверстия, кверху от нижнего края нижней челюсти и апикальнее шеек премоляров и моляров
б) Тело нижней челюсти. Трансплантаты из этой области получают дистальнее подбородочных отверстий и медиальное третьих моляров (рис. 2а). Объем трансплантата в значительной степени зависит от возраста, пола и выраженности атрофии кости. Li и Schwartz6 выяснили, что средний размер трансплантата, полученного в области наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти, составляет 13x30 мм (рис. 2а и b).
Небольшая толщина блока обусловлена наличием нижнего альвеолярного нерва, который является внутренней границей трансплантата. В большинстве случаев костные блоки из этой области состоят из плотной кортикальной кости. Губчатую кость получить невозможно или можно в незначительном количестве.
в) Ветвь нижней челюсти. Нижней границей ветви является ретромо-лярная область, верхней - венечный отросток и вырезка нижней челюсти, задней - место входа нижнего альвеолярного нерва на уровне язычка нижней челюсти.
По данным Gungormus, средний размер блока, полученного из этой области, составляет по периметру 37,6x33, 17x22, 48x9,15 мм, средний объем - 2,36 мл, а площадь поверхности - 495,13 мм2. Необходимо отметить, что в свои расчеты Gungormus включал и венечный отросток, без которого длина трансплантата уменьшается приблизительно на 25 мм.
Толщина и форма костного блока из этой области могут сильно варьироваться. Толщина ветви нижней челюсти уменьшается по направлению к вырезке нижней челюсти, причем на уровне вырезки наружная и внутренняя кортикальные пластинки сливаются.
При планировании использования ветви в качестве донорского участка для предупреждения повреждения нижнего альвеолярного нерва необходимо тщательное рентгенологическое обследование, целесообразно проведение компьютерной томографии (КТ).
Костные блоки из данного участка являются монокортикальными с незначительным количеством губчатой кости или без нее.
г) Хирургические манипуляции. Костные трансплантаты из тела и ветви нижней челюсти обычно получают под местной анестезией, для уменьшения кровоточивости рекомендуется использовать вазоконстриктор. В некоторых случаях целесообразно применение внутривенной седации.
1. Анестезия. Чаще проводится инфильтрация тканей в области моляров и премоляров. Многие авторы не рекомендуют проводить проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва, чтобы иметь возможность контролировать приближение к каналу по ощущениям пациента.
Рисунок 3a-d. Внутрибороздковый разрез, а также дистальный и проксимальный мобилизирующие разрезы (по показаниям). Выделение подбородочного нерва позволяет определить переднюю границу трансплантата
2. Доступ. Для предупреждения разрывов надкостницы во время отслаивания лоскута разрез проводят от второго премоляра до ретромолярной области. При адентии разрез проводят по вершине альвеолярного гребня. В большинстве случаев требуется сделать дистальный вертикальный послабляющий разрез (рис. 3a-d). Надкостницу отслаивают острым распатором, стараясь не повредить сосудисто-нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия.
3. Получение трансплантата. Для снижения вероятности повреждения важных анатомических структур следует соблюдать правило «пятерок», которое заключается в отступлении на 5 мм дистально от подбородочных отверстий и основания нижней челюсти. В отличие от симфиза, от верхушек корней зубов 5 мм отступать не нужно. Из-за значительной толщины кости в этой области ориентирами служат шейки прилежащих к области вмешательства зубов или верхняя граница альвеолярного гребня (рис. 4).
Рисунок 4. Тело нижней челюсти расширяется кзади, что позволяет получить изогнутые костные блоки типа накладок
Важно помнить, что в донорской области пролегает нижнечелюстной канал. Для предупреждения травмы сосудистонервного пучка следует проводить тщательное рентгенологическое исследование.
В зависимости от требуемого объема кости и размеров дефекта можно использовать разные способы получения трансплантата.
При необходимости забора кортикально-губчатых блоков нужно изучить форму и размеры дефекта, чтобы полученный трансплантат соответствовал ему.
Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка при проведении распилов в области тела нижней челюсти рассекают только кортикальную пластинку. При работе в этой области используют следующие инструменты:
Рисунок 5а. Использование фиссурных боров для остеотомии в этой области эффективно и безопасно
Рисунок 5b, с. Очень эффективной, но более дорогой альтернативой являются хирургические пилы. За счет тонкого распила достигается минимальная травматичность остеотомии. Недостаток этого инструмента заключается в слабой тактильной чувствительности во время работы
• Фиссурный бор (№ 702) является наиболее экономичным и исключительно эффективным инструментом. Такой бор позволяет провести точный распил достаточной для введения костного долота ширины (рис. 5а).
• Пила оптимально осциллирующая. Распилы необходимо проводить так, чтобы они сходились по направлению от поверхности кости (рис. 5b и с).
• Диском, как и пилой, можно провести очень тонкий распил. Во избежание повреждения мягких тканей вместе с диском необходимо использовать защитный щиток. Однако даже щиток не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей.
• Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикально-губчатых блоков цилиндрической формы. В зависимости от диаметра трепана можно получить блок диаметром от 4 до 10 мм (см. рис. а-е). При использовании трепана распил проводят выше или ниже проекции нижнего альвеолярного нерва.
Рисунок а. Трепаны различного диаметра используют при необходимости получения небольших костных блоков цилиндрической формы (например, для заполнения лунок)
Рисунок b-d. Применение трепанов после выполнения внутрибороздкового (Ь и с) или вестибулярного (d1 и d2) доступа
Рисунок е. Смешивание кусочков кости с БоТП значительно облегчает работу
В большинстве случаев полученный блок является монокортикальным. Нижнечелюстной канал окружает незначительное количество губчатого вещества, которое следует оставлять интактным.
Как было отмечено в предыдущей главе, после завершения остеотомии в распил вводят острое изогнутое костное долото, которым откалывают костный блок, осторожно наклоняя инструмент (рис. 6а-с).
Рисунок 6а-с. После завершения остеотомии в верхний распил вводят изогнутое костное долото и, раскачивая его, отделяют блок
Перед выполнением остеотомии необходимо тщательное планирование во избежание получения недостаточного или избыточного по объему трансплантата. Из-за выпуклой формы тела нижней челюсти достаточно сложно провести нижний горизонтальный распил. Такой распил выполняют с помощью углового наконечника с диском или осциллирующей пилой.
Для окончательного отделения блока после остеотомии используют прямые и изогнутые костные долота. Для предупреждения перелома нижней челюсти или незапланированного перелома блока нужно контролировать усилие, а перед использованием долот следует убедиться в полном пересечении кортикальной пластинки. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают вне полости рта.
Уменьшение числа распилов в полости рта снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва. Во избежание повреждения ВНЧС и сосудисто-нервного пучка не рекомендуется использование молотка.
Для остеотомии рекомендуется использовать алмазный бор, поскольку при перфорации канала он, скорее всего, не повредит нерв.
При отделении костного блока может оказаться, что нерв плотно прилежит к его внутренней поверхности. Затем трансплантат и нерв разделяют тупым путем. После этого можно наметить ход канала для получения выше и ниже него дополнительного количества губчатой кости (рис. 7а-с). Полученный блок до использования защищают влажной салфеткой.
При ушивании сначала накладывают швы в области вертикальных разрезов, а затем десневых сосочков, используя резорбируемую нить толщиной 5-0 (рис. 8).
Рисунок 7а-с. После отделения блока можно получить дополнительное количество губчатой кости. Чтобы не повредить пучок, желательно использовать хирургический микроскоп и тупые кюреты
4. Ветвь нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти также используют анатомические ориентиры (рис. 9а и b). При получении трансплантата из этой области проводят инфильтрационную анестезию ретромолярно как с латеральной, так и с медиальной стороны.
Рисунок 9a, b. Выделение анатомических ориентиров позволяет предупредить повреждение нервов
Рисунок 9с-е. Пальпация переднего края ветви нижней челюсти позволяет провести разрез точно над ним и избежать повреждения язычного и щечного нервов
Рисунок 9f. После отслаивания надкостницы кость захватывают костным зажимом, чтобы защитить мягкие ткани и очистить кость для остеотомии
Вертикальный разрез длиной 20 мм проводят лезвием №15 или электроскальпелем с тонким электродом (например, в виде иглы Колорадо). В любом случае разрез проводят до кости и продлевают его примерно на 10 мм выше альвеолярного гребня. При проведении разреза чрезвычайно важно пальпаторно определять передний край ветви, чтобы не сместиться в язычную сторону и не повредить язычный или нижний альвеолярный нерв (рис. 9с-е).
Лоскуты отслаивают острым распатором, причем отделяют не только надкостницу, но и сухожильное прикрепление височной мышцы, которое иногда удобнее отсечь острым скальпелем. Кость полностью освобождают от фиброзной ткани. Отслоенный лоскут удерживают специальным изогнутым ретрактором (рис. 9f).
С медиальной стороны лоскут отслаивают до язычка нижней челюсти и места входа сосудисто-нервного пучка в нижнюю челюсть, что является дистальной границей трансплантата.
Кортикальную пластинку распиливают такими же инструментами, какие используют в области тела. Особенно удобно пользоваться фиссурным бором и угловым наконечником, поскольку они обеспечивают хороший тактильный контроль. Пилы позволяют проводить распилы намного быстрее, поэтому опытные хирурги предпочитают пользоваться ими. В данном случае потребуются осциллирующая и реципрокная пилы (рис. 10а).
Для окончательного отделения костного трансплантата необходимо ввести долото в распил и, раскачивая его, отколоть блок (рис. 10b). Трансплантат небольшого размера можно получить с помощью костных кусачек (ронжиров).
Иногда после выделения блока на дне раны можно обнаружить сосудисто-нервный пучок, но в большинстве случаев этого не происходит (рис. 11).
Рану ушивают непрерывным швом, используя нить толщиной 5-0 (рис. 12).
Рисунок 10а. Для горизонтального распила удобно использовать реципрокную пилу.
10b. Костный блок отделяют костным долотом
Рисунок 11. Тщательное планирование остеотомии позволяет избежать повреждения пучка
1. Интраоперационные. Повреждение сосудов и нервов. Нижний альвеолярный нерв может быть поврежден как в толще кости, так и после выхода из подбородочного отверстия.
Пальпация переднего края ветви позволяет точно провести разрез и предупредить повреждение щечного и язычного нервов.
Осторожное использование ретракторов позволяет предупредить растяжение нерва и, как следствие, неврологические нарушения.
Для профилактики повреждения ветвей лицевой артерии во время работы в области основания нижней челюсти необходимо оставаться под надкостницей.
- Повреждение зубов. Повреждения зубов можно избежать при тщательной оценке рентгенограмм и использовании правила «пятерок».
- Перелом нижней челюсти. Данное осложнение встречается чрезвычайно редко. Тем не менее, если это произошло, необходимо направить пациента к челюстно-лицевому хирургу для проведения остеосинтеза титановыми мини-пластинами.
2. Послеоперационные:
- Отек. Обычно после операции возникает незначительный или средний отек, особенно при вмешательстве в области ветви нижней челюсти. Более сильный отек и боль объясняются пересечением или отслойкой мышц. Для снижения выраженности этих явлений целесообразно внутримышечное введение кортикостероидов.
- Инфекционные осложнения. Для минимизации риска инфекционных осложнений проводят антибактериальную профилактику, которую начинают перед операцией и продолжают в течение пяти дней после вмешательства.
- Повреждение нервов. При обнажении нижнего альвеолярного нерва во время операции в послеоперационном периоде возникают нарушения чувствительности различной степени выраженности. Использование кортикостероидов позволяет сократить восстановительный период. О возможности такого осложнения пациента необходимо предупреждать до проведения операции, кроме того, информацию о подобном осложнении следует включать в форму информированного согласия.
