Методика вестибулопластики мягких тканей челюсти перед протезированием
Показанием к вестибулопластике является такая степень атрофии альвеолярного гребня, при которой глубина преддверия сильно уменьшена, потому места вплетения мышц становятся относительно поверхностными; удовлетворительные результаты могут быть достигнуты только при условии сохранения адекватной остаточной высоты альвеолярного гребня.
Хирургическое вмешательство начинается с разреза мягких тканей, покрывающих надкостницу: поднятие хирургического расщепленного лоскута позволяет отделить мышечные волокна, вплетенные наиболее коронально, и переместить их апикально. Область обнаженной надкостницы может быть оставлена для заживления вторичным натяжением.
Однако все еще велик риск уменьшения глубины преддверия вследствие миграции мышечных волокон более коронально. Чтобы предотвратить рецидив, обнаженный слой надкостницы мы рекомендуем ушить с лоскутом кератинизированной нёбной слизистой.
Раньше в этих случаях широко применялась пластика свободным лоскутом с кожи. Структура этой ткани, однако, не подходит для среды ротовой полости, поэтому применение методики в настоящее время ограничено.
С вестибулярной стороны верхней челюсти нет анатомических структур, чье положение было бы крайне важно иметь в виду, а вот при сильной резорбции нижней челюсти необходимо учитывать положение подбородочных отверстий.
Они могут находиться либо вблизи вершины остаточного альвеолярного гребня или, в случае крайней степени резорбции, по центру гребня.
Следовательно, не всегда возможно проведение вестибулопластики в премолярной области, так как она неизбежно повлечет за собой повреждение нервов с последующей потерей чувствительности в области губ и подбородка. Проведение вестибулопластики в других областях нижней челюсти соответствует общим принципам, описанным выше (рис. 1).
Рисунок 1. a. Трансплантат из кератинизированной слизистой оболочки в области имплантатов. Исходная клиническая ситуация: вокруг трех установленных имплантатов наблюдается полное отсутствие кератинизированной слизистой оболочки
b. Забор кератинизированной слизистой оболочки с нёба
Рисунок 1. c. Защита донорского участка с помощью рассасывающегося гемостатического материала, фиксированного непрерывным швом
d. Мобилизация расщепленного лоскута и создание реципиентного участка (установлены формирователи десны)
Рисунок 1. e. Трансплантат из ороговевшей слизистой оболочки фиксируют к реципиентному ложу с помощью нерезорбируемых швов
f. Вид после операции
Рисунок 2. a. Вестибулопластика по Edlan: мобилизация лоскута на слизистой оболочке губы и надкостничное рассечение подбородочной мышцы
b. Лоскут ушивают апикально на дне вновь созданного преддверия
Альтернативной, хотя и редко используемой сегодня, методикой для вестибулопластики нижней челюсти является операция по Edlan. В области между подбородочными отверстиями отслаивается расщепленный лоскут губной слизистой: он отделяется от нижележащих мышц и ушивается апикально после того, как в области подбородка, над слоем надкостницы, создано воспринимающее ложе, а обнаженная поверхность губы оставляется для заживления вторичным натяжением. Теоретически эта методика применима и для верхней челюсти (рис. 2).
Всякий раз, когда требуется апикальное репозиционирование уздечки языка, необходимо помнить следующее. В связи с наличием в данной области важных анатомических структур (в частности, ветвей подъязычной и челюстно-подъязычной артерий), операция должна выполняться под общей анестезией, что, как правило, не входит в обязанности челюстно-лицевого хирурга. Методика, предложенная Trauner в 1952 г., подразумевает разрез на неполную толщину ткани, поднятие и откидывание мягкотканного лоскута с язычной стороны нижней челюсти.
Обнажив поверхность, врач диатермическим ножом рассекает наиболее поверхностные места вплетения подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышц, что уменьшает объем кровотечения. Слизистая оболочка дна полости рта и места вплетения мышц удерживаются в апикальном положении с помощью чрескожных остеосинтезирующих лигатур, фиксируемых хирургическими скобками. Надкостница, покрывающая наиболее корональную часть язычной стороны нижней челюсти, остается открытой, и эта область заживает вторичным натяжением. Стоит помнить, что описанная методика, ранее использовавшаяся при полной адентии с крайней степенью атрофией нижней челюсти, сегодня применяется редко в связи с широким распространением внутрикостной имплантации.
