1. Классификация травм зубов и альвеол (зубоальвеолярной травмы)
2. Симптомы, диагностика травм зубов и альвеол (зубоальвеолярной травмы)
3. Техника операции при травме зубов и альвеол (зубоальвеолярной травме)

Травма зубочелюстного сегмента всегда должна рассматриваться как неотложное состояние; поэтому лечение должно быть оказано в экстренном порядке, чтобы облегчить боль, вправить вывихи зубов и/или альвеолярных отростков (частей) и улучшить прогноз. При наличии отека (наступает через 24-48 ч после травмы) может быть сложно провести клинический осмотр.

В этом случае можно подождать полной ремиссии отека в течение 7-10 дней, чтобы провести объективное клиническое обследование. Длительное ожидание (15 дней) противопоказано, так как на 3-й неделе после травмы происходит созревание костной мозоли: вывихнутые или неправильно расположенные костные сегмен-ты/фрагменты могут зажить в неправильном положении, и вправление вывихнутых зубов может оказаться невозможным.

а) Основные принципы:

1. Принципы лечения переломов. Сращение костных переломов — сложный процесс, который следует специфическим схемам регенерации. После первичной травмы кость может срастись либо прямым (первичным) путем пролиферации гаверсовых каналов (каналы остеона) по линии перелома, либо непрямым (вторичным) заживлением с образованием костной мозоли.

Первичное сращение встречается реже вторичного, поскольку требует анатомического вправления (обычно открытого) и жесткой стабилизации перелома (обычно внутренней). Однако развитие и продолжительность процесса заживления определяются типом и тяжестью перелома, состоянием прилегающих мягких тканей, выбранным или доступным методом лечения, а также индивидуальными особенностями пациента (например, возраст, история лучевой терапии и т. д.). У детей выше уровень обмена веществ и, таким образом, переломы заживают быстрее, чем у пожилых пациентов.

Если кость подвергалась воздействию лучевой терапии (особенно при дозах, превышающих 45 Гр), потенциал регенерации может быть сильно снижен.

2. Первичное сращение. Первичное сращение кости требует анатомического вправления (обычно открытого) и жесткой фиксации (обычно внутренней). При таких условиях гаверсовы каналы могут пролиферировать непосредственно по линии перелома, но если вдоль нее имеется мало места, тогда свою пролиферацию начинают кровеносные сосуды, перенося остеобласты в область заживления.

В результате новая плоская кость образуется до тех пор, пока отломки не станут стабильными. На втором этапе сращения образуются новые остеоны, которые полностью заполняют оставшиеся пустоты.

3. Вторичное сращение. Вторичное сращение характеризуется образованием фиброзной кости (костной мозоли) на линии перелома и надкостницы — на кортикальной пластинке отломков.

Процесс вторичного сращения можно разделить на следующие этапы:
- первый этап (с 1-го по 6-й день): соединительная ткань реагирует в ответ на активную гиперемию с образованием гематомы по линии перелома;
- второй этап (с 6-го по 12-й день): из открытых костномозговых каналов и надкостницы клетки грануляционной ткани мигрируют к гематоме и инфильтрируют ее;
- третий этап: формирование и постепенная трансформация остеоидной ткани; фактически фибробласты и хондробласты продуцируют внеклеточный органический матрикс фиброзной и хрящевой ткани, где волокнистая кость наполняется остеобластами с последующим образованием костной мозоли. Образование периостальной костной мозоли проходит более заметно, чем эндостальной;
- четвертый этап: через 4 нед. после травмы фиброзная кость постепенно преобразуется в плоскую, характеризующуюся типичным расположением слоев ткани вдоль вектора давления или натяжения (ремоделирование).

Лечение костных переломов сводится к трем основным задачам:
- аккуратное очищение травмированной области;
- вправление перелома;
- жесткая фиксация костных отломков.

б) Очищение. Следует очистить область поражения от инородных тел (грязи, травы, осколков стекла и др.), а также антисептически обработать открытые раны, снизив риск инфицирования. Очищение производится стерильными пинцетами с ирригацией стерильным физраствором.

в) Вправление. Цель вправления — вернуть в правильное положение зуб/зубы, или вывихнутый зубоальвеолярный фрагмент, или костные отломки. Процедура выполняется вручную и, при благоприятных условиях, без хирургического доступа.

Если, несмотря на вывих, целостность альвеолы практически сохранена, то для постепенного и точного вправления сегмента можно использовать преактивированную ортодонтическую дугу и брекеты, зафиксированные на зубах пациента.

При наличии сложных повреждений, требующих прямого обзора участка травмы, особенно при переломах со смещением и оскольчатых переломах, вправление отломков проводится открытым (хирургическим) доступом.

Методом выбора в лечении перелома всегда должно быть закрытое вправление, поскольку менее инвазивный подход позволяет сохранить кровоснабжение участка травмы нетронутым, а также избежать раневого контакта с внешней средой, тем самым снижая риск инфицирования.

г) Жесткая фиксация. Жесткая фиксация позволяет закрепить в исходном положении вывихнутые зубы и/или поврежденный зубоальвеолярный сегмент, восстановить смыкание и дать возможность перелому зажить и срастись.

Фиксаторами могут быть металлические лигатуры, ортодонтические брекеты и дуги, шины, титановые пластины и винты. Тип фиксации зависит от вида и обширности травмы, а также от необходимой степени стабилизации. Для открытого вправления костных переломов методом выбора являются остеосинтезирующие фиксаторы — титановые пластины и винты.

Оптимального сращения можно добиться только при условии, что отломки надежно закреплены на весь период заживления и нет риска того, что грануляционная ткань, образовавшаяся на внутренней поверхности перелома, преобразуется в соединительную ткань с последующим развитием псевдоартроза (ложного сустава).

Как правило, для нормального заживления необходимо 4-6 нед. иммобилизации отломков. В течение этого периода поврежденный участок рекомендуется защитить от так называемой «физиологической травмы», т. е. смыкания/жевания.

1. Хирургические инструменты для закрытого вправления (рис. 1):
- Материалы для фиксации брекетов
- Ортодонтические дуги
- Шины
- Стальные лигатуры

2. Хирургические инструменты для открытого вправления:
- Те же материалы, что и для закрытого вправления
- Стандартный набор инструментов для операции на кости
- Титановые пластины и винты

д) Протоколы операций. Хирургические методы лечения различных видов травм будут обобщены в соответствии с типом повреждения.

1. Ушиб. Поскольку при ушибе положение зубов не меняется, достаточно дождаться самостоятельного заживления тканей, не допуская при этом механической нагрузки участка травмы. Далее следует продолжать наблюдать за жизнеспособностью зубов.

2. Подвывих. При подвывихе зубы не смещаются, но становятся заметно подвижными. Лечение заключается в их жесткой фиксации на 3-4 нед., чтобы поврежденная периодонтальная связка и возможные микропереломы альвеолярной кости зажили самостоятельно. Сделать это проще всего, если мезиально и дистально от подвывиха есть интактные зубы: брекеты крепятся на все зубы и соединяются с помощью ортодонтической дуги или шины. Далее следует продолжать наблюдать за жизнеспособностью зубов.

3. Вывих. В случае вывиха зубов первым делом нужно восстановить правильное положение каждого зуба, а закрытое вправление перелома альвеолярной кости необходимо выполнить вручную. Жесткая фиксация проводится тем же способом, что и при подвывихе, описанном выше.

Помощь при вывихах и подвывихах одновременно должна сопровождаться лечением мягких тканей. На интактные зубы следует изготовить капы для безопасного смыкания, чтобы освободить травмированные зубы от смыкания и жевания.

На рис. 2 и 3 пошагово представлены два клинических случая, иллюстрирующих алгоритмы, описанные выше.

е) Полная авульсия. Типичная локализация травматической авульсии — передняя область верхней и нижней челюстей. Пациенты преимущественно юные: простая авульсия, без переломов альвеолярного гребня, чаще встречается среди детей дошкольного и школьного возраста, чему есть две причины — еще не сформированные корни зубов, а также гибкость альвеолярной кости, что позволяет последней не ломаться, а выдерживать значительные нагрузки.

Как правило, травматическая авульсия молочных зубов не требует лечения. Зуб не вправляется обратно (не реплантируется), а лунка остается под наблюдением для контроля прорезывания постоянного зуба.

Среди методов лечения полной авульсии постоянного зуба, напротив, метод выбора — реплантация зуба. Эффективность этого способа зависит от следующих факторов:
- сохранность зуба до реплантации;
- время пребывания зуба вне полости рта;
- степень инфицированности зуба;
- степень формирования корня зуба.

1. Сохранность зуба до реплантации: эффективный способ сохранить авульсированный (полностью вывихнутый) зуб — погрузить его в стерильный физраствор, кровь, молоко или слюну. Важно избегать использования неизотонических растворов, которые могут вызвать дальнейшее повреждение пульпы.

2. Время пребывания зуба вне полости рта: чем меньше зуб находится вне полости рта, тем выше шансы на его приживаемость после реплантации.

3. Степень инфицированности зуба: чтобы устранить с поверхности авульсированного зуба большинство источников инфекции, его следует тщательно очистить стерильным физраствором. Применяемая в прошлом глубокая обработка корней ручным скалером в настоящее время категорически противопоказана, поскольку приводит к полному удалению остаточных волокон пародонтальной связки и части корневого цемента, а именно эти структуры являются основой для повторного полного прикрепления пародонтальной связки к поверхности зуба.

4. Степень формирования корня зуба: зубы с частично сформированными корнями могут быть сразу реплантированы, поскольку открытая корневая верхушка облегчает реваскуляризацию и реиннервацию зуба с последующим прикреплением пародонтальной связки. Зубы со сформированными корнями, напротив, сразу после реплантации должны быть вылечены эндодонтически; исключением являются зубы, чья корневая верхушка шире 1 мм в диаметре: в этих случаях еще в течение 4-6 нед. после реплантации можно контролировать восстановление жизнеспособности пульпы.

ж) Лечение зубов, травмированных по линии перелома. Зуб, находящийся на линии перелома, может быть сохранен на месте только при отсутствии серьезных пародонтальных, эндодонтических или кариозных повреждений и если он существенно не мешает вправлению перелома.

Это особенно важно при травмах в передней области верхней и нижней челюстей, где зубоальвеолярные переломы происходят особенно часто, приводя к функциональным и эстетическим нарушениям.

з) Посттравматическая имплантация зуба. Немедленное вправление полностью вывихнутого (авульсированного) зуба. Если авульсированный зуб был немедленно извлечен и сохранен в надлежащих условиях, то при определенных условиях он может быть реплантирован. Напротив, вертикальные или множественные переломы корня имеют значительно худший прогноз; пульпа может потерять свою жизнеспособность, а корень — резорбироваться спустя годы после травмы и реплантации. Другое возможное осложнение — непредсказуемое положение реплантированного зуба с риском для эстетики.

Если авульсированный зуб невозможно вернуть на то же место или реплантировать вообще, тогда пациенту придется проводить необходимую ортопедическую реабилитацию участка адентии.

Традиционные съемные протезы могут вызвать функциональные проблемы и неприятие со стороны пациентов (особенно молодых), а также ускорить резорбцию кости в травмированной области. В этих случаях резорбцию придется компенсировать искусственной десной, чтобы искусственно не удлинять зубы и не делать их дисгармоничными.

Несъемные зубные протезы с опорой на зубы не вызывают таких проблем функционального и психологического характера, как у съемных протезов, но их изготовление предполагает препарирование соседних зубов.

Внутрикостные имплантаты — это безопасная и надежная альтернатива лечения посттравматической адентии. Кроме того, они позволяют проводить ортопедическую реабилитацию с сохранением целостности соседних зубов.

и) Основные методики:

1. Травматическая авульсия. После очищения зуба стерильным физраствором проводится осмотр альвеолы для оценки ее формы и целостности, а также для выявления возможных костных отломков или инородных тел, которые могут инфицировать зону или препятствовать успешной реплантации зуба. Ирригация альвеолы стерильным физраствором производится до того, как авульсированный зуб будет реплантирован и крепко зафиксирован на соседних зубах с помощью брекетов и ортодонтической дуги или шины, и после его эндодонтического лечения.

В отличие от переломов кости, которые требуют нескольких недель жесткой фиксации для формирования костной мозоли, жесткая фиксация реплантированного зуба может быть ограничена 1-2 нед.; фактически раннее возвращение функции зубу и его пародонтальной связке предотвращает анкилоз корней (рис. 4).

2. Повреждения внутриротовых мягких тканей. Ушибы и ссадины не требуют особенного лечения, за исключением тщательного очищения и дезинфекции.

Рваные раны десны и слизистой оболочки полости рта необходимо очистить, чтобы оценить состояние тканей. Некротические или сильно поврежденные участки должны быть иссечены щадящим (консервативным) образом. Жизнеспособные фрагменты следует вернуть в правильное анатомическое положение и ушить минимальным количеством швов, чтобы избежать риска ишемии мягких тканей.

3. Перелом альвеолярного гребня. Для перелома альвеолярного гребня обычно характерно наличие зубов. Пациенты с адентией имеют, как правило, атрофированный альвеолярный гребень, а потому более подвержены переломам базальной кости (подробное описание этих состояний и методы их лечения можно найти в учебниках по челюстно-лицевой хирургии). Существует два способа вправления переломов альвеолярного гребня: закрытый и открытый.

- Закрытое вправление. Закрытое вправление — метод выбора в лечении переломов зубоальвеолярного сегмента с сохранением целостности прилегающих мягких тканей, даже при переломах со смещением.

После тщательного очищения участка травмы вправление отломков выполняется вручную, аккуратно и постепенно. Процедура относительно проста, если отломок только один, но при оскольчатом переломе наличие нескольких костных фрагментов может сильно мешать правильной репозиции.

Вправив отломки, необходимо проверить нормализацию смыкания зубов пациента и определить возможное наличие преждевременных контактов.

Зубоальвеолярный сегмент окончательно устанавливается в исходное положение путем жесткой фиксации с помощью брекетов и ортодонтических дуг или шин и лигатур.

- Открытое вправление. Показанием к открытому (хирургическому) вправлению зубоальвеолярного сегмента является чрезмерная степень смещения или наличие множественных отломков, а также разрыв и загрязненность мягких тканей.

Как правило, при хирургическом доступе рекомендуется использовать уже имеющийся разрыв мягких тканей, чтобы в интактных областях избежать нарушения кровоснабжения при нанесении новых разрезов.

Сначала проводится тщательное очищение травмированного участка, далее — вправление отломков, после чего восстанавливается окклюзия пациента. При оскольчатых переломах для жесткой фиксации отломков может быть показано применение остеосинтезирующих фиксаторов (титановые микро- или мини-пластины и винты). Наконец, мягкие ткани ушиваются в своем правильном анатомическом положении. Послеоперационные назначения такие же, как при вышеописанном закрытом вправлении (рис. 5).

4. Перелом базальной кости. Лечение полного перелома базальной кости проводится по тому же алгоритму, что и лечение перелома зубоальвеолярного сегмента (вправление и жесткая фиксация). Что касается зубоальвеолярных переломов (особенно на нижней челюсти), то при благоприятных условиях (например, в отсутствие смещения) возможно проведение закрытого вправления с последующей межчелюстной фиксацией. Период установки последней составляет не менее 4 нед., что, к сожалению, сопровождается дискомфортом для пациента, потому в настоящее время врачи чаще проводят открытое вправление перелома с жесткой фиксацией титановыми пластинами и винтами.

Главное показание — переломы со смещением и переломы в передней области верхней челюсти, когда межчелюстная фиксация противопоказана из-за риска повторного смещения вправленных отломков от непроизвольных движений нижней челюсти. Подробное описание такой операции следует искать в учебниках по челюстно-лицевой травматологии. В данной книге мы предоставляем лишь пошаговое описание клинического случая для иллюстрации методов вправления и жесткой фиксации (рис. 6).

В благоприятных местных условиях — нормальная анатомия альвеолы, целостность ее щечной костной пластинки, хороший биотип десны — возможно раннее замещение травмированного зуба с помощью одномоментной имплантации. Клинический случай имплантации в момент посттравматического удаления верхнего центрального резца пошагово проиллюстрирован на рис. 7.

Если травматическая авульсия зуба повлекла за собой потерю (а значит, и атрофию) как альвеолярной, так и базальной кости, а твердые и мягкие ткани претерпели большие изменения, тогда традиционного несъемного или съемного протезирования будет недостаточно. Более того, в области дефекта бывает трудно (или невозможно) установить имплантат в правильное положение. Спасти ситуацию можно с помощью регенерации и реконструкции тканей аутогенным трансплантатом.

Фактически данные методики позволяют привести в норму объем и морфологию костной ткани там, где это необходимо. В результате реабилитация полости рта с опорой на имплантаты характеризуется не только функциональной стабильностью, но и удовлетворительными эстетическими результатами. В отдельных статьях на сайте представлена подробная информация о планировании такой реабилитации и ее хирургических методах - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.

к) Послеоперационное наблюдение. В течение 4 нед. после вправления перелома пациенту рекомендована жидкая или полужидкая диета, помогающая избежать механической нагрузки травмированной области.

Для предотвращения риска возникновения послеоперационного инфицирования необходима качественная гигиена полости рта. Помимо обязательной чистки зубов, мы рекомендуем использовать ополаскиватель для полости рта с хлоргексидином.

Через 4 нед. после операции врач удаляет аппараты жесткой фиксации (брекеты, шины), проверяет прикус и степень восстановления нормальной жевательной функции. В случае травмы зуба (вывих, авульсия) во избежание анкилоза жесткую фиксирующую аппаратуру удаляют через 1-2 нед.

Фиксаторы внутреннего остеосинтеза (пластинки, винты) можно удалить через 6 мес. после операции или оставить на месте.

P.S. Каждый травмированный зуб может потерять свою жизнеспособность; поэтому необходимо продолжать наблюдение, чтобы вовремя диагностировать возможный некроз пульпы и оперативно приступить к эндодонтической терапии, тем самым избежав изменений цвета и предотвратив периапикальное инфицирование.

Через 10 лет после авульсии выживаемость пульпы зубов с незрелыми верхушками составляет 30-40%, а с полностью сформировавшимися корнями — 0%. Реплантированные зубы демонстрируют хорошую приживаемость в полости рта на срок средней продолжительности (7 лет). Тем не менее их корни подвергаются процессу внутренней и внешней резорбции, что может привести к потере зуба.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.1.2023