Методика коррекии ятрогенных дефектов кости челюсти перед протезированием
Как мы уже упоминали ранее, в статьях данного раздела сайта будет описано только лечение малых дефектов. Операции на крупных костных дефектах проводятся под общим обезболиванием в специальных (стационарных) условиях, поэтому их подробное описание выходит за рамки данной статьи и будут описаны в отдельных - просим пользоваться формой поиска выше.
Восстановление твердых и мягких тканей на этапе подготовки к имплантации также будет детально представлено в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Наиболее распространенные методики коррекции малых дефектов:
- коррекция мягкотканными трансплантатами;
- коррекция аутогенными костными трансплантатами;
- коррекция аллогенными костными трансплантатами;
а) Коррекция мягкотканными трансплантатами. Основная методика заключается в подготовке локальных ротационных лоскутов для исправления дефекта: если ротационный лоскут сам по себе не обеспечивает адекватную коррекцию, то в качестве базового слоя для утолщения мягких тканей можно использовать соединительнотканные трансплантаты, взятые из нёба или бугра верхней челюсти. Клинический случай представлен вместе с описанием методики, которую можно адаптировать к конкретным клиническим показаниям (рис. 1).
Рисунок 1. a. Коррекция дефекта с помощью пластики мягких тканей: дефект во всю толщину альвеолярного отростка образовался в результате хирургического удаления десмопластической фибромы
b. На нёбной стороне мобилизуются два лоскута: один деэпителизируется и помещается под другой, чтобы закрыть дефект на нёбе
Рисунок 1. c. Ушивание
d. Через 1 мес. на вестибулярной стороне мобилизуют расщепленный лоскут: с нёба забирают соединительнотканный трансплантат и фиксируют под лоскутом для получения адекватного утолщения мягких тканей и полной коррекции дефекта
Рисунок 1. e. Созревание мягких тканей
f. Конечный результат после фиксации несъемного протеза
б) Коррекция аутогенными костными трансплантатами. В настоящее время аутогенные костные трансплантаты, полученные из внутриротовых (ветвь нижней челюсти, подбородок) или внеротовых (гребень подвздошной кости, свод черепа) донорских участков, представляют собой наиболее универсальную и надежную методику восстановления костных челюстных дефектов перед имплантацией.
В период 1950-1970 гг. до появления титановых внутрикостных имплантатов, для коррекции дефектов альвеолярного гребня использовались аутогенные надкостные трансплантаты. Цель операции состояла в воссоздании такой морфологии костной ткани, которая была бы способна зафиксировать и удержать на себе съемный протез. К сожалению, несмотря на хорошие исходные результаты, скорость резорбции восстановленного объема кости оставалась высокой (70-100% в течение 3 лет).
Аутогенные костные трансплантаты будут описаны в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) среди методик, используемых для лечения костных дефектов перед имплантацией.
в) Коррекция аллогенными костными трансплантатами. Первоначально данная хирургическая методика была предложена для коррекции горизонтальных (атрофия по IV классу Cawood и Howell) и трехмерных (атрофия по V-VI классу) дефектов альвеолярного гребня. На альвеолярном гребне, под надкостницей создавался туннель, куда в виде гранул или блоков помещался аллогенный костный трансплантат (например, гидроксиапатит), чтобы гребень приобрел достаточный объем и необходимую морфологию для стабилизации съемных протезов.
Подразумевалось, что этот метод поможет разрешить те проблемы, которые наблюдаются при использовании аутотрансплантатов (а именно предотвратить их резорбцию под ортопедической нагрузкой съемных протезов) и помогут сократить развитие послеоперационных осложнений, связанных с забором аутотрансплантата. Кроме того, считалось, что пористые аллогенные материалы обладают внутренним остеокондуктив-ным потенциалом, в связи с чем новая аутогенная костная ткань должна была разрастаться внутри аллотрансплантата, а затем и полностью его заместить.
Рисунок 2. a. Реконструкция вертикального дефекта аллопластическими материалами (гидроксиапатит). Исходная клиническая ситуация: значительная атрофия левой половины нижней челюсти
b. Гипсовая модель, демонстрирующая величину вертикального дефекта
Рисунок 2. с, d. Слепая туннельная поднадкостничная техника
e. Рентгенограмма после завершения протезирования с опорой на имплантаты
Рисунок 2. f. На внутриротовом снимке видна коррекция дефекта
Однако за последние десятилетия показания к проведению таких вмешательств значительно снизились, что связано со следующими причинами:
- существенный риск обнажения и последующего инфицирования аллотрансплантата (особенно в форме блоков) как после операции, так и после протезирования, что потребует его удаления;
- усадка и/или миграция аллотрансплантата (особенно в форме гранул) с частичным или полным ухудшением исходного результата, а также с риском возникновения нежелательных изменений местной морфологии гребня.
Кроме того, использование аллотрансплантатов может усложнить проведение протезирования в случае, если съемный протез со временем должен быть заменен несъемным протезом с опорой на имплантатах. Фактически несмотря на биосовместимость, аллогенные материалы не резорбируются (или медленно резорбируются). Кроме того, новообразованная аутогенная кость не только тяжело врастает внутрь аллотрансплантата, но и делает это на его периферии, что приводит к его неполной остеоинтеграции. Тем не менее для коррекции небольших дефектов данная методика может быть полезна.
Небольшой вертикальный разрез делается в непосредственной близости от мезиального участка области дефекта, а под надкостницей периостальным элеватором создается туннель. При оперировании «вслепую», без полного обзора раны, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать мягкие ткани и не повредить важные анатомические структуры, например подбородочный нерв. Как только получено пространство, необходимое для пересадки ткани, аллотрансплантат помещается внутрь поднадкостничного туннеля, и рана ушивается.
В течение 1 мес. пациент не должен использовать съемный протез, исключив риск нагрузки, чтобы позволить трансплантированному материалу прижиться и тем самым избежать преждевременной миграции трансплантата (рис. 2).
