Дентальная имплантация подразделяется на два основных вида: одноэтапная и двухэтапная. Одноэтапная подразумевает установку дентального имплантата и одномоментную установку формирователя десны. Обязательным условием для проведения одноэтапной имплантации является хорошая первичная стабильность имплантата в пределах 35-50 Н/см.

Преимущество этого метода — сокращение сроков лечения и начало формирования плотной десневой манжетки на ранних этапах лечения, однократная хирургическая травма лишь при установке имплантата и отсутствие необходимости проводить разрез при установке формирователя десны на втором этапе. Основной недостаток — опасность провокации гнойно-воспалительных осложнений на ранних этапах в области имплантата из-за сообщающегося с полостью рта формирователя десны. Неудовлетворительная гигиена полости рта пациента и наличие несанированных вовремя хронических очагов одонтогенной инфекции могут усугубить и ускорить появление гнойновоспалительного процесса.

Двухэтапная имплантация подразумевает установку имплантата и отсроченную установку формирователя десны на втором этапе дентальной имплантации. Классические сроки ожидания от установки имплантата до второго этапа составляют 3 мес для нижней челюсти и 6 мес для верхней челюсти. Преимуществом этого метода является большая предсказуемость и прогнозируемость послеоперационного периода, заживление раны первичным натяжением.

Протокол операции дентальной имплантации включает в себя определенную последовательность этапов.

а) Разрез. В зависимости от клинической ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка (рис. 39, а), быть на его вестибулярной (рис. 39, б) или на язычной/нёбной поверхности (рис. 39, в). Разрез может быть линейным (рис. 40, а), полуовальным (рис. 39, б), трапециевидным (рис. 40, в), г-образным (рис. 40, г1, г2), разрез может быть обращен основанием к переходной складке (рис. 40, д) или полости рта (рис. 40, е). Разрез производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько миллиметров.

Проведение разреза по середине гребня считается предпочтительным, так как основное кровоснабжение осуществляется по периферии от гребня и эта зона является наименее кровоточащей и травмирующей сосуды кровеносного русла.

б) Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (рис. 41, а-д). Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а язычная или нёбная поверхность (в целях меньшей травматизации тканей) обнажается лишь частично. Скелетирование проводят в пределах оптимальной визуализации области, где планируется установить имплантат. Сам процесс скелетирования должен производиться распатором максимально бережно для минимальной травматизации и профилактики создания рваной раны слизисто-надкостничного лоскута. В процессе операции могут быть использованы различные виды гладких ранорасширителей.

Существует методика трансгингивальной установки имплантата без разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Данная методика считается менее травматичной и требует изготовления специального хирургического шаблона. Шаблон при планировании операции имплантации изготавливается на основе данных КЛКТ. Установка имплантатов трансгингивальным способом без специальных шаблонов опасна и может повлечь за собой осложнения. К примеру, если ориентироваться на объем мягких тканей и учитывать несоответствие контура мягких тканей и объема кости в области планируемой имплантации, то, ввиду отсутствия визуального контроля объема и формы альвеолярного отростка/части челюсти, при формировании ложа может произойти перфорация язычной или вестибулярной стенки.

в) Определение места установки имплантата. Используется шаровидный бор (рис. 42, а), диаметр которого не должен превышать диаметр имплантата. Начало и последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлажденного физиологического раствора натрия хлорида на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 800-1000 об./мин. В современной имплантологии для достижения более прогнозируемого результата лечения и установки имплантата в оптимальное функционально-эстетическое положение применяются заранее изготовленные хирургические шаблоны (рис. 42, б-д).

г) Формирование ложа имплантата. Вначале используется фреза — пилотный бор (рис. 43, а), который помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении, параллельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями погружается в кость на нужную глубину.

Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических спиралевидных фрез увеличивающегося диаметра (рис. 43, б, г). Глубина и параллельность проверяется глубиномерами (рис. 43, в, д). Затем при плотном типе кости возможно использование кортикальных фрез (рис. 43, е) для незначительного расширения кортикального слоя с целью избегания заклинивания имплантата при его установке и использование метчика (рис. 43, ж), с помощью которого нарезается резьба в ложе. Независимо от способа внедрения метчика — пальцами или реверсивным ключом — шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае порядка 5-6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным раствором натрия хлорида.

д) Установка имплантата. Проводится с использованием ключа-имплантатовода (рис. 44, а). Имплантат начинает ввинчиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не должна превышать таковую при работе метчиком (как указано выше). В зависимости от типа кости и клинической ситуации имплантат погружается на 0,5-1 мм ниже уровня кости (рис. 44, в, г) или устанавливается вровень с альвеолярным краем (рис. 44, б), вынимается ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата; далее завинчивается винт-заглушка (рис. 44, д) или формирователь десны (рис. 44. е).

е) Ушивание раны. Рана ушивается согласно общехирургическим принципам — без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый шов накладывается на ее середине. Как правило, накладываются узловые швы (рис. 45, а), но предназначение их различно, также возможно применение непрерывных швов (рис. 45, б). Швы делятся на направляющие и сближающие края раны. Также швы можно разделить на вертикальные (рис. 45, в) и горизонтальные, при этом п-образные горизонтальные (рис. 45, г) считаются разгружающими (рис. 45, д). Для точного соприкосновения краев раны используются адаптирующие швы.

Расстояние между швами — около 0,3 см. Оптимальным является использование шовного материала толщиной 5/0-6/0 (плетеная нить или мононить) с атравматичной иглой. Швы снимаются на 7-14-й день.

ж) Установка формирователя десны (рис. 46, а-г). Спустя 2-3 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследования проводится установка формирователей десны — процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает не менее 4 нед и необходим для образования рубца вокруг десневой поверхности внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка имплантата. В случае недостаточного объема мягких тканей вокруг имплантата возможно применение различных методик по увеличению объема мягких тканей. Затем ввинчивается формирователь десны и при необходимости накладываются швы, которые снимаются через 7-14 дней.

После этого пациент продолжает лечение у врача — стоматолога-ортопеда.

Выше описан классический протокол работы с наиболее распространенными на сегодняшний день винтовыми имплантатами. На практике возможно также использование имплантатов, имеющих особый геометрический дизайн. Данные имплантаты за счет меньшей длины частично позволяют избегать костно-пластических операций по увеличению объема костной ткани. Меньшая длина имплантатов компенсируется за счет большей ширины, что позволяет переносить окклюзионную нагрузку с протеза на окружающую кость. Имплантаты имеют бактериально-непроницаемое конусное 1,5° соединение имплантат-абатмент и плато со скошенным плечом, погружаемым ниже кортикальной пластины.

Под местной анестезией проводят разрез, после чего, используя понижающий наконечник 20:1 и пилотный бор диаметром 2,0 мм, на скорости не более 1100 об./мин со стерильным наружным охлаждением выполняют первичную перфорацию альвеолярного гребня, полностью перфорируя кортикальную пластинку. Далее на скорости не более 50 об./мин без охлаждения продолжают формирование ложа лопастными фрезами, которые позволяют собрать аутокостную стружку.

Фрезы используются последовательно, начиная с диаметра 2,5 мм и заканчивая диаметром, соответствующим размеру выбранного имплантата. Собранную костную ткань помещают в силиконовую чашку для дальнейшего использования. После того как ложе для имплантата сформировано окончательно, с помощью инструмента для установки заглушки вводят имплантат в ложе, заполненное кровью. Более точное позиционирование имплантата в лунке в дальнейшем обеспечивает инструмент для установки имплантата на прямой или изогнутой ручке. Окончательно установить имплантат можно, постукивая по заглушке или непосредственно по отверстию имплантата, используя специальные насадки для установки имплантата и абатмента. Для избежания деформации необходимо убедиться в том, что насадка хорошо зафиксирована в отверстии имплантата.

Далее пространство вокруг установленного имплантата заполняется собранной ранее аутокостной стружкой, извлеченной из фрез во время препарирования. При необходимости можно в комбинации с аутогенной стружкой использовать другой трансплантат и резорбируемую мембрану. Проводят мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута и его герметичное ушивание. Последующие этапы хирургического и ортопедического лечения проводят в общепринятые сроки.

- Также рекомендуем "Осложнения во время установки зубного импланта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2022