В настоящее время вопросы немедленной и отсроченной нагрузки становятся более актуальными в связи.

• С множеством доказательных научных и практических работ зарубежных и российских врачей-стоматологов-хирургов, ортопедов по немедленной и отсроченной нагрузке на дентальные имплантаты.

• С множеством внедряемых в практику дентальных имплантатов со специальным дизайном (формой) и специальной резьбой для немедленной и отсроченной нагрузки на дентальные имплантаты, которые обеспечивают первичную фиксацию (стабильность) дентального имплантата в костной ткани, — 35 до 50 Н/см (рис. 15);

• С множеством научных и практических работ зарубежных и российских врачей-стоматологов-хирургов, ортопедов, в которых описывается значительное количество различных осложнений при отсроченных операциях имплантации, особенно во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей (рис. 16). Самое клинически встречаемое осложнение при отсроченной операции имплантации — потеря передней стенки альвеолы после удаления зуба, а также осложнение при аугментации костной ткани для восстановления ее объемов, которые необходимы для дентальной имплантации по функциональным и эстетическим показаниям, со всеми последующими негативными последствиями для пациента и врача-стоматолога (рис. 17).

В связи с возросшей конкуренцией между врачами-стоматологами за привлечение пациентов в связи с применением новых технологий, в том числе мембран, регенеративных материалов, 3D-планирования, CAD/CAM-технологий, изготовлением (вытачивание) временных и постоянных протезов, индивидуальных абатментов и т.д.

Имеется значительное количество научных и практических работ зарубежных и российских имплантологов по вопросам немедленной и отсроченной нагрузки на дентальные имплантаты, в которых описано множество успешных клинических результатов как в функциональном, так и в эстетическом аспекте и которые убедительно доказали, что при благоприятных клинических условиях может применяться немедленная (непосредственная) установка дентальных имплантатов и ранняя нагрузка на них с изготовлением на них в день оперативного вмешательства временных зубных протезов, а через 3-6 мес — постоянных зубных протезов (рис. 18-21).

Виды немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты:

• Немедленная (непосредственная) нагрузка на дентальные имплантаты с одномоментным удалением зуба;

• Немедленная (непосредственная) нагрузка на дентальные имплантаты непосредственно после установки дентального имплантата через слизисто-надкостничный лоскут (трансгингивально) с предварительным 3D-планированием и изготовлением операционных (хирургических) шаблонов;

• Немедленная (непосредственная) дентальная имплантация с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута, установкой дентального имплантата, фиксацией и ушиванием временных или постоянных абатментов и изготовление на них временных коронок, а через 3-4 мес — постоянных зубных протезов.

При немедленной (непосредственной) с удалением дентальной имплантации или немедленной нагрузке перед оперативным вмешательством необходимо изготовить временные зубные протезы с опорой на временный или постоянный абатмент [желательно 3D-моделирование и CAD/CAM-изготовление (вытачивание) временных протезов из пластмассы] или индивидуальный формирователь десны (допустим и стандартный формирователь десны, если он обеспечивает механическую защиту от попадания между ним и слизистой оболочкой, а также необходимый объем десны для эстетического изготовления коронки), но в любом клиническом случае на всех этапах имплантологического лечения (до и после операции имплантации и во время изготовления постоянной зубопротезной конструкции) пациенту рекомендуется изготовить временные зубные протезы.

Временные протезы следует считать косметическим и функциональным ориентиром для изготовления постоянных зубопротезных конструкций (протокол СтАР 2016 г.).

Обязательными условиями немедленной (непосредственной) нагрузки на дентальные имплантаты следует считать следующее:

• Отсутствие общих и местных противопоказаний для дентальной имплантации.

• Полное устранение патологически измененных тканей при одномоментной с удалением зуба дентальной имплантации.

• Использование имплантата оптимального размера при плотности кости I или II типа по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), которая предусматривает выделение пяти типов форм альвеолярных отростков челюстей в зависимости от их сохранности или, наоборот, атрофии: А, В, С, D и Е (А — наибольший объем альвеолярного отростка, Е — наименьший), а также четырех типов плотности костной ткани: 1, 2, 3 и 4 (1 — самая плотная кость, 4 — самая рыхлая) (протокол СтАР 2016 г.).

• Объективно подтвержденная высокая первичная фиксация (стабильность) дентального имплантата в костной ткани от 35 до 50 Н/см (протокол СтАР 2016 г.).

Протокол одномоментной с удалением зуба дентальной имплантации:

• Планирование — комплексное описание всех видов работ в истории болезни — гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, раскрытия имплантатов, изготовления зубных протезов.

• 3D-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов. Ось дентального имплантата должна быть параллельна соседним дентальным имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7°.

Наружный край дентального имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании дентальных имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам дентальный имплантат) допустимое погружение дентального имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы (протокол СтАР 2016 г.).

При немедленной, включая трансгингивальную, установке дентальных имплантатов с немедленной (непосредственной) нагрузкой и немедленной (непосредственной) с удалением зуба нагрузкой на дентальный имплантат его оптимальная длина должна быть 13-14 мм, но не менее 11 мм, а оптимальный диаметр — 4,0±0,2 мм.

Рекомендуется использовать также дентальные имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр — 3,3+0,2 мм; в области верхних центральных резцов, клыков и премоляров обеих челюстей оптимальный диаметр — 4,0+0,2 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,3+0,2 мм; в области моляров на обеих челюстях оптимальный диаметр — не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,8+0,2 мм. При планировании размера дентального имплантата необходимо учесть, что все участки поверхности дентального имплантата должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера дентального имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от дентального имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса — 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала — не менее 1 мм; от ментального отверстия — не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении дентальных имплантатов в области между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм (протокол СтАР 2016 г.).

• Изготовление операционного (хирургического) шаблона для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка его в полости рта.

• Изготовление временных зубных протезов до оперативного вмешательства.

• Операция дентальной имплантации. Как правило, установку дентальных имплантатов чаще рекомендуется проводить под местной анестезией, допускается под наркозом.

• Операция дентальной имплантации:
- Атравматическое (с минимальной травмой лунки) удаление зуба (чаще всего зуб удаляют с распиливанием корней или частями).
- Формирование ложа дентальных имплантатов через предварительно изготовленный операционный (хирургический) шаблон, через специальные ключи-втулки последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной фрезы до практически равной в диаметре дентальному имплантату при 800-1000 об./мин с обильным внешним и желательно внутренним охлаждением. При этом очень важно рассчитать боковую нагрузку на фрезу, так как более твердые стенки лунки будут отталкивать фрезу в строну центра лунки, что приведет к незапланированному размещению (сдвигу) ложа дентального имплантата (рис. 22).

Сверление пилотным бором необходимо планировать ближе к середине лунки, так как боковая поверхность фрез будет отталкиваться от кортикального слоя лунки, что сместит при формировании ложе, и при установке дентального имплантата между передней стенкой лунки и шейкой не будет зазора (щели), передняя кортикальная стенка лунки будет под давлением (напряжена), что чаще всего приводит к ее атрофии (рис. 23-24).

Начальный этап формирования ложа дентального имплантата — это сверление пилотным бором, которое необходимо производить посередине стенки лунки в зависимости от ее наклона (возможно, нижней трети на верхней челюсти и верхней трети на нижней челюсти), в той части, в которой дентальный имплантат будет находиться в большем количестве кости.

В противном случае плотная кортикальная кость лунки оттолкнет фрезу в сторону центра лунки, что приведет к незапланированному изменению направления ложа дентального имплантата (рис 23). Тем самым будет нарушено главное правило: расстояние (щель) между установленным дентальным имплантатом и передней стенкой альвеолы должно быть не менее 1 мм, в которое необходимо уложить, слегка уплотнив, регенеративный материал.

В ряде клинических случаев при III типе плотности костной ткани допускается верхние 2/3 формируемого ложа дентального имплантата проходить фрезой, диаметр которой практически равен диаметру дентального имплантата, а нижнюю его треть оставлять диаметром на размер меньше (предыдущий) для более прочной первичной фиксации дентального имплантата.
- Нарезка резьбы не обязательна, но если врач — стоматолог-хирург принял решение нарезать резьбу, то осуществлять это необходимо на минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением.
- Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида.
- Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением.
- Объективное подтверждение первичной фиксации (стабильности) дентального имплантата в костной ткани (оптимально — 35-50 Н/см).
- Укладывание в щель между передней стенкой лунки и шейкой дентального имплантата, которая должна быть не менее 1 мм, регенеративного материала (давления на кортикальный слой передней стенки лунки удаленного зуба быть не должно).
- Удаление имплантатовода, ввинчивание временного или постоянного абатмента.
- Промывание раны по ходу операции стерильными дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида, подтягивание слизисто-надкостничного лоскута, как правило, узловыми швами, к абатменту.
- Припасовка, перебазировка и фиксация временных зубных протезов.
- В подавляющем большинстве случаев выдерживание для достижения остеоинтеграции срока 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти; по окончании этого срока пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы (рис. 25).

В любом клиническом случае не рекомендуется в составе одной зубопротезной конструкции связывать имплантаты и естественные зубы, также не допускается при несъемном протезировании с опорой на дентальные имплантаты использовать консольные элементы зубного протеза (протокол СтАР 2016 г.).

а) Трансгингивальная дентальная имплантация:

• Планирование — комплексное описание всего вида работ в истории болезни — гигиены зубов, лечения пародонта, лечения зубов, удаления зубов, временного протезирования, операции имплантации, изготовления зубных протезов.

• 3D-планирование размеров и позиционирование дентальных имплантатов. Ось дентального имплантата должна быть параллельна соседним дентальным имплантатам и естественным зубам или отклоняться от их оси не более чем на 5-7°, наружный край дентального имплантата должен располагаться на уровне гребня альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти, погружаясь в него не более чем на 0,5 мм. При использовании дентальных имплантатов с эффектом переключения платформ (если начальная часть абатмента имеет меньший диаметр, чем сам дентальный имплантат) допустимое погружение дентального имплантата составляет до 1,5 мм от гребня альвеолы (протокол СтАР 2016 г.).

Оптимальная длина дентальных имплантатов должна быть 13-14 мм, но не менее 11 мм, а оптимальный диаметр — 4,0±0,2 мм.

Рекомендуется использовать дентальные имплантаты следующего диаметра: в области верхних боковых резцов и нижних резцов оптимальный диаметр — 3,3±0,2 мм; в области верхних центральных резцов, в области клыков и премоляров обеих челюстей оптимальный диаметр — 4,0+0,2 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,3+0,2 мм; в области моляров обеих челюстей оптимальный диаметр — не менее 4,0 мм, в исключительном случае можно использовать дентальные имплантаты диаметром 3,8+0,2 мм. При планировании размера дентального имплантата необходимо учесть, что на всех участках поверхности дентального имплантата его должна окружать костная ткань толщиной не менее 0,5-1 мм. Расстояние между двумя дентальными имплантатами должно быть не менее 2-3 мм.

При выборе размера дентального имплантата необходимо учесть, что минимальное расстояние от дентального имплантата до анатомических образований должно быть следующее: от носовой полости и верхнечелюстного синуса — 1 мм или контакт с компактной пластиной дна этих анатомических образований; от нижнечелюстного канала — не менее 1 мм; от ментального отверстия — не менее 1,5 мм. Необходимо учитывать, что при расположении дентальных имплантатов между ментальными отверстиями их верхушки должны отстоять от нижнего края челюсти не менее чем на 1,5 мм (протокол СтАР 2016 г.).

• Изготовление операционных (хирургических) шаблонов для точного позиционирования дентальных имплантатов как по направлению, так и по глубине и припасовка операционного хирургического шаблона в полости рта.
• Изготовление временных зубных протезов до оперативного вмешательства.
• Операция дентальной имплантации.

Как правило, установку дентальных имплантатов чаще рекомендуется проводить под местной анестезией, допускается под наркозом.

• Формирование мукотомом через операционный (хирургический) шаблон окна на гребне альвеолярного отростка диаметром, равным диаметру устанавливаемых дентальных имплантатов.

• Формирование ложа дентальных имплантатов через предварительно изготовленный операционный (хирургический) шаблон с помощью специальных ключей-втулок последовательно специальными фрезами от самой тонкой в диаметре пилотной фрезы до фрезы, практически равной в диаметре дентальному имплантату, при 800-1000 об./мин с обильным внешним и желательно внутренним охлаждением. Чаще всего в практике при III и IV типе плотности костной ткани ложе сверлят на 2/3 ложа дентального имплантата, верхние 2/3 ложа дентального имплантата проходят фрезой с диаметром, практически равным диаметру дентального имплантата, а нижнюю ее треть необходимо оставлять диаметром на размер меньше (предыдущий) для более прочной первичной фиксации дентального имплантата.

• Нарезка резьбы необязательна, но если врач — стоматолог-хирург принял решение нарезать резьбу, то осуществлять это на минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением.

• Промывание полученного ложа дентального имплантата дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида.

• Установка дентального имплантата при минимальных оборотах (50-70/мин) с обильным внешним охлаждением.

• Объективное подтверждение первичной фиксации (стабильности) дентального имплантата в костной ткани (оптимально — от 35 до 50 Н/см).

• Выкручивание имплантатовода, ввинчивание временного абатмента (рис. 26).

• Промывание по ходу операции раны стерильными дезинфицирующими растворами и физиологическим раствором натрия хлорида, прижатие слизистой оболочки узловыми швами.

• Припасовка, перебазировка и фиксация временных зубных протезов (рис. 27).

Самой распространенной ошибкой врача — стоматолога-хирурга является фиксация временного абатмента, он чаще всего упирается в кость, так как гребень альвеолярного отростка имеет неровную поверхность, и один из краев дентального имплантата может быть заглублен, и при закручивании временный абатмент будет упираться в выступающую кость и выталкивать дентальный имплантат на себя, что может привести к каким-либо осложнениям и даже к дезинтеграции.

Для исключения такого рода осложнений необходимо использовать костные фрезы, которые равны по диаметру шейке дентального имплантата. Предварительно вывинтив заглушку, в дентальный имплантат нужно ввинтить направляющую структуру, костной фрезой отфрезеровать кость; после этого временный абатмент без упора на кость прикручивается к дентальному имплантату (рис. 28).

В подавляющем большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок 3-4 мес на нижней челюсти и 4-6 мес на верхней челюсти; по окончании этого срока пациенту изготавливаются постоянные зубные протезы.

Протокол дентальной имплантации с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута, установкой дентального имплантата, фиксацией и ушиванием временных или постоянных абатментов и изготовлением на них временных зубных протезов идентичен протоколу трансгингивальной дентальной имплантации. Разница лишь в том, что оперативное вмешательство при трансгингивальной дентальной имплантации проводится без разрезов, а в данной методике производится разрез с последующим ушиванием раны и временных абатментов. В остальном необходимо попунктно выполнять протокол трансгингивальной дентальной имплантации.

Врачи — стоматологи-хирурги, ортопеды обязаны выполнять протоколы лечения, что даст им возможность избегать осложнений и быть успешными.

- Также рекомендуем "Инструменты необходимые для установки зубного импланта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.10.2022