а) Кровотечение. Кровотечение может быть разной силы — от минимального до жизнеугрожающего. Причиной кровотечения может послужить повреждение кровеносных сосудов дна полости рта при работе на нижней челюсти. Это происходит в результате перфорации язычной поверхности тела челюсти и проникновения фрезы в ткани дна полости рта.
В качестве меры профилактики подобных осложнений проводят тщательное изучение данных КТ, пальпацию и определение наклона альвеолярного отростка/части челюсти, определение наличия поднутрений, поэтапный контроль с помощью пуговчатого зонда по ходу формирования ложа для имплантата.
Последствия травмы мягких тканей при имплантации не отличаются от таковых при любой другой операции, проводимой в полости рта. Если кровотечение незначительное, проводится гемостаз, рана ушивается, и имплантация может быть продолжена.
Недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия также могут стать причиной кровотечения из мягких тканей. Это способствует повышению АД и может привести не только к кровотечениям, но и к целому ряду общих осложнений. Использование комплекса препаратов, корригирующих психоэмоциональное состояние, позволяет пациенту расслабиться, нормализует АД, повышает порог болевой чувствительности, в послеоперационном периоде пролонгирует обезболивающий эффект.
Кровотечению также может способствовать хронический воспалительный процесс, не распознанный при планировании имплантации. В таком случае необходимо удалить порозную кость и грануляции в области сформированного ложа. После гемостаза, если возможно, ложе под имплантат формируется в другом месте. Пренебрежение предоперационной подготовкой пациента и неудовлетворительный гемостаз могут привести к развитию гематом и нагноению в раннем послеоперационном периоде.
б) Отлом кортикальной пластинки (рис. 47). Как правило, если произошел отлом вестибулярной или оральной кортикальной пластинки, то установку лучше прекратить. Если отломанный фрагмент фиксирован к слизисто-надкостничному лоскуту, то велика вероятность, что он самопроизвольно срастется. В противном случае отломанный фрагмент лучше фиксировать системой мини-пластин и мини-винтов и изолировать участок с помощью остеопластического материала и мембраны.
При данном осложнении достаточно редко удается одномоментно поставить имплантат, но фиксация отломанного фрагмента позволит сократить потерю объема костной ткани.
Рисунок 48. Перфорация нижнечелюстного канала
в) Повреждение нижнелуночкового нерва (рис. 48). Во время операции хирург может почувствовать повреждение ментального пучка по эффекту проваливания в полость канала. Сильных кровотечений, как правило, не возникает, пациент может почувствовать резкую, быстро проходящую боль, ощущение удара током. В то же время перфорация нижнечелюстного канала может проходить бессимптомно.
Если во время операции травма нерва была установлена (можно использовать осторожное зондирование), то ложе под имплантат необходимо сформировать в другом месте или поставить имплантат меньшей длины, если это позволяет групповая принадлежность заменяемого зуба. После операции пациент обычно жалуется на парестезию. Для более быстрого купирования последствий травмы нерва следует назначить физиотерапию, витаминотерапию. Возможна консультация стоматоневролога. В случаях попадания инструмента или имплантата в нижнечелюстной канал имплантат следует извлечь и проинформировать пациента о возможной парестезии. Если нерв был поврежден или перерезан внутри костного канала, потребуется некоторое время для выздоровления. Если сосудисто-нервный пучок поврежден в мягких тканях, то шансов на выздоровление будет меньше. Возможно, встанет вопрос о хирургическом лечении.
Рисунок 49. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи
г) Перфорация дна верхнечелюстного синуса (рис. 49). Перфорацию можно определить по эффекту проваливания в полость. При этом носовая проба не всегда будет положительной, так как синусовая мембрана может быть не повреждена. Проведение носовой пробы не рекомендуется, так как при ней пациент может перфорировать синусовую мембрану резким выдохом, оптимальным является тщательный осмотр сформированного ложа имплантата. Если перфорация установлена, то лучше сформировать ложе в другом месте. Само перфорационное отверстие должно быть устранено по всем правилам закрытия ороантрального соустья.
Если перфорация произошла на этапе применения пилотного бора, то в дальнейшем возможно продолжить формирование ложа фрезами на меньшую длину, таким образом оставив в апикальной части, где произошла перфорация, отверстие минимального диаметра, и заполнить апикальный отдел незначительным количеством остеопластического материала. После перфорации иногда возможно формирование ложа под имплантат с помощью вогнутых остеотомов, по сути, проведение закрытого синус-лифтинга.
В случае наличия благоприятных условий с помощью последовательного применения вогнутых остеотомов получится сформировать стенку дна пазухи в месте перфорации собственной костью, которую будут собирать остеотомы, продвигать и трамбовать ее в апикальной части ложа, формируя новое дно. В послеоперационном периоде пациенту обязательно назначают антибактериальную терапию, сосудосуживающие капли в носовой ход. Швы снимают не ранее чем через 10 дней после операции.
Рисунок 50. Повреждение корня соседнего зуба
д) Повреждение корня соседнего зуба (рис. 50). При травме зубов развивается клиника периодонтита, который может привести к развитию резорбции костной ткани, переходящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата. Поэтому следует прекратить установку имплантата и провести эндодонтическое лечение зуба. В случае отсутствия улучшения зуб следует удалить.
