3. Редкие, но важные варианты:
• Хондросаркома
• Метастатическое поражение
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Оцените нарушения формы/структуры мыщелка и височного компонента сустава:
о Ищите признаки задержки развития нижней челюсти, средней трети лица, черепа на этой же стороне
о Деформация мыщелка может быть связана с артрозом или означать перелом:
- Оцените сустав целиком изнутри-кнаружи, т.к. «патологический мыщелок», видимый на одном срезе (КТ), может представлять собой отломок ветви, в то время как в действительности мыщелок смещен медиально или латераль-но
• Эрозии и остеофиты позволяют заподозрить артроз, но могут возникать вторично на фоне предрасполагающих патологических изменений
• Абсолютно необходимо дифференцировать эрозии и уменьшение объема мыщелка при артрозе с разрушением мыщелка вследствие злокачественного процесса:
о Злокачественная опухоль выглядит пермеативной и часто сочетается с периостальной реакцией
• Суставное пространство обычно не изменено за исключением случаев первичного или вторичного дегенеративного заболевания, либо артрита
(Слева) На сагиттальной КЛКТ левого ВНЧС (под углом) у пациента с дегенеративным заболеванием сустава определяется снижение высоты и уменьшение объема мыщелка с уплощением его верхнего края и формированием переднего остеофита. Суставные поверхности мыщелка и уплощенного заднего ската суставного возвышения конгруэнтны.
(Справа) На корональной КЛКТ (под углом) у этого же пациента определяется уменьшение объема мыщелка над латеральным и медиальным полюсами; верхняя суставная поверхность латерального полюса и суставная ямка конгруэнтны.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется нарушение развития справа. Правая ветвь короче левой, правый венечный отросток удлинен, а шейка правою мыщелка укорочена.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента не определяется нарушений развития елевой стороны. Высота тела нижней челюсти слева больше, чем справа, антеюниальная вырезка более пологая.
(Слева) На корональном и сагиттальном срезах ВНЧС (под углом) у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется уплощение верхнею края мыщелка со снижением ею высоты.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) ВНЧС (под углом) у пациента с прогрессирующей резорбцией мыщелка определяется уменьшение мыщелка и переднее смещение диска, практически всегда предшествующее дегенеративным изменениям костей.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ с обеих сторон определяется уменьшение передне-заднею размера мыщел ков, обусловленное регрессивным ремоделированием. Высота мыщелков и ветвей нижней челюсти не изменена.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (поперечные срезы под углом) у этою же пациента определяется уменьшение передне-заднего размера мыщелков без снижения их высоты. Такие изменения обусловлены повышенными биомеханическими нагрузками, приближающими возникновение дегенеративных изменений костей.
2. Особенности типичных вариантов:
• Дегенеративное заболевание суставов у взрослых людей:
о Ключевая информация:
- Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание синовиальных суставов, характеризующееся деструкцией и восстановлением фиброзно-хрящевой ткани сустава и подлежащей субхондральной кости
о Визуализация:
- Уменьшение размера мыщелка со стороны верхней поверхности ± склероз, уплощение, эрозии, остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставного пространства, смещение диска
- Начинается как фокальный дефект в суставных мягких тканях и подлежащей кости; увеличиваясь, может тотально поражать мыщелок
- Прогрессирующее снижение высоты мыщелка
- Сужение суставного пространства вследствие смещения или перфорации диска
• Прогрессирующая резорбция мыщелка:
о Ключевая информация:
- Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание ВНЧС, характеризующееся лизисом и восстановлением фиброзно-хрящевой ткани сустава и подлежащей субхондральной кости в начале пубертатного периода у девочек
- Недоразвитие челюсти на стороне поражения
- Возникает в начале пубертатного периода, редко после 20 лет; дегенеративное заболевание сустава развивается позже
о Визуализация:
- Одно- или (часто) двухсторонняя резорбция верхнего края мыщелков, приводящая к уменьшению их размера
- Иногда поражается суставное возвышение: вначале возникает фокальный дефект суставных мягких тканей и подлежащей кости
• Регрессивное ремоделирование:
о Ключевая информация:
- Ремоделирование мыщелка, которое может предшествовать дегенеративным изменениям
о Визуализация:
- Истончение мыщелка: уменьшение его передне-заднего размера без снижения высоты
- Мыщелок обычно занимает заднее положение в суставной ямке
• Гипоплазия мыщелка:
о Ключевая информация:
- Врожденная патология, проявляющаяся патологическим уменьшением мыщелка на фоне нормального развития ветви и тела нижней челюсти с этой же стороны
- Выраженность асимметрии увеличивается, если патология возникает в детском возрасте
- Поражение чаще одностороннее, чем двухстороннее
- В долгосрочной перспективе часто возникают дегенеративные изменения
о Визуализация:
- Маленький мыщелок обычной формы и структуры
- Маленькая суставная ямка
- Мыщелок и шейка мыщелка пропорционально уменьшены, вследствие чего шейка может не выглядеть вытянутой или тонкой
- Суставное пространство не изменено
• Перелом мыщелка:
о Ключевая информация:
- Обычно возникает в области шейки мыщелка, часто сопровождается смещением фрагмента
- Одно- или двухсторонний
- Перелом у детей приводит к гипоплазии нижней челюсти на стороне поражения и ее девиации за счет повреждения центра роста мыщелка
о Визуализация:
- Нарушение угла мыщелка или смещение фрагмента
- Отломок мыщелка часто смещается кпереди и кнутри, отломок ветви может имитировать патологически уменьшенный мыщелок
- В долгосрочной перспективе могут возникать дегенеративные изменения
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у пациента с левосторонней гипоплазией мыщелка визуализируется небольшой, но в остальном ничем не измененный мыщелок. Нижняя челюсть справа не изменена.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти слева у этого же пациента визуализируется маленький мыщелок, в остальном имеющий нормальную форму. Обратите внимание на уменьшение нижней челюсти, укорочение ветви, выраженную вогнутость заднего края ветви, углубление антегониальной вырезки.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяются множественные переломы, в т. ч. перелом шейки правого мыщелка, выглядящего укороченным. Выраженное смещение под углом, открытым кзади, и повышение плотности в данной области свидетельствуют о переломе.
(Справа) На корональной КЛКТ (поперечный срез под углом) определяется подмыщелковый перелом в левом ВНЧС. Размеры мыщелка не изменены, но на фоне перелома со смещением отломков создается впечатление о его уменьшении.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется перелом правого мыщелка со снижением его высоты. Шейка мыщелка отсутствует. Такая картина может привести к ошибочному выводу о «маленьком мыщелке», который в действительности представляет собой отломок. Фрагментированный мыщелок смещен кнутри и не виден на данном изображении.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ левого ВНЧС определяется импрессионный перелом мыщелка. Мыщелок выглядит маленьким, его шейка укорочена. Переломы такого типа могут приводить к дегенеративным изменениям.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Ревматоидный артрит:
о Ключевая информация:
- Хроническое заболевание, проявляющееся воспалением синовиальной оболочки нескольких суставов, прогрессирующими эрозиями костей и деструкцией хряща
- Отек преаурикулярной области, боль, болезненность
- Двухстороннее и симметричное поражение
о Визуализация:
- Мыщелок выглядит маленьким из-за эрозии и уплощения передней и задней поверхности, что придает ему вид заточенного карандаша
- Возможно тотальное разрушение мыщелка и суставного возвышения
- Генерализованная остеопения мыщелка и височного компонента
- Часто наблюдается вторичное дегенеративное заболевание сустава с сужением суставного пространства
• Ювенильный идиопатический артрит:
о Ключевая информация:
- Аутоиммунное скелетно-мышечное воспалительное заболевание детского возраста с возможным поражением ВНЧС
- Поражение ВНЧС может протекать бессимптомно
- Ретрогнатия, микрогнатия, мальокклюзия, ограниченное открывание рта
о Визуализация:
- Маленькие, плоские и деформированные мыщелки в широкой суставной ямке
- Мыщелок имеет вдавление или выглядит расщепленным
- Поражение чаще двухстороннее
- Может наблюдаться вторичное дегенеративное заболевание суставов с сужением суставного пространства и формированием остеофитов
• Гемифациальная микросомия:
о Ключевая информация:
- Вариабельное недоразвитие мыщелка нижней челюсти: от уменьшения мыщелка до его аплазии с нарушением формирования нижней челюсти с этой же стороны
- Асимметрия лица с отклонением подбородка в пораженную сторону
- Могут обнаруживаться сопутствующие аномалии уха: атрезия, микротия, преаурикулярные «метки» или ямки
о Визуализация:
- Пропорциональное развитие суставной ямки относительно размера и функции мыщелка
- Элевация окклюзионной плоскости на стороне поражения ± расщелина неба
- Уменьшение скуловой кости/дуги, гипоплазия сосцевидного отростка, смещение глазницы кнаружи и книзу
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется уменьшение мыщелка, обусловленное ревматоидным артритом, и типичное его уплощение («заточенный карандаш»). Такая картина часто наблюдается при ревматоидном артрите.
(Справа) На кадрированной панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента определяются признаки ревматоидного артрита левого ВНЧС. Двухстороннее поражение - характерный признак ревматоидного артрита. Воспалительный процесс распространяется и на мыщелок, и на суставную ямку.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ (поперечный срез под углом) у этого же пациента определяется уплощение и деформация передневерхнего края мыщелка с характерным заострением его заднего края.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1ВИ, под углом) у этого же пациента определяется паннус в суставном пространстве с деструкцией суставных поверхностей суставной ямки и мыщелка.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ правою мыщелка (под углом) определяется деформация поверхностей суставной ямки и мыщелка, часто наблюдающаяся при ревматоидном артрите. Уменьшение высоты и объема мыщелка обусловлено данным воспалительным процессом.
(Справа) На корональной КЛКТ (под углом) у этого же пациента определяется деформация суставных поверхностей уменьшение размеров мыщелка, сужение суставного пространства. Такая картина может быть неотличима от дегенеративного заболевания сустава.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у пациента с двухсторонним ювенильным идиопатическим артритом ВНЧС определяется уменьшение мыщелка и укорочение шейки. Задний скат суставною возвышения упло щен и располагается горизонталь но. Видна также глубокая антегониальная вырезка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется короткая левая ветвь. Виден формирующийся в ветви третий моляр. Плоскость нижней челюсти наклонена книзу.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у пациента с гемифациальной микросомией определяется задняя инклинация маленького деформированного мыщелка. Обратите внимание на уменьшение высоты тела нижней челюсти, укорочение ветви, отсутствие суставного возвышения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у пациента с остеохондромой левого ВНЧС визуализируется мягкотканная опухоль, разрушающая мыщелок и заполняющая мыщелковую ямку. Типичные кольцевидные кальцинаты в этом случае не визуализируются.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются метастазы рака молочной железы в нижней челюсти. Правый мыщелок выглядит маленьким, склерозированным и «пятнистым» за счет участков деструкции. Верхние отделы ветви склерозированы, кортикальные пластинки отсутствуют, задний край деформирован.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяется участок деструкции костной ткани в области моляров и нижней кортикальной пластинки слева. Метастазы в ВНЧС редко бывают солитарными.
4. Особенности редких вариантов:
• Хондросаркома:
о Ключевая информация:
- Злокачественная опухоль из хрящевых клеток
- Отек преаурикулярной области, отклонение нижней челюсти, боль, ограниченное открывание рта
о Визуализация:
- Разрушенный опухолью мыщелок может выглядеть маленьким
- Кольцевидные кальцинаты в мыщелке и вокруг него ± спикулообразная периостальная реакция
- Неконтрастирующаяся мягкотканная опухоль в расширенном суставном пространстве с эрозией окружающих анатомических структур
• Метастатическое поражение:
о Ключевая информация:
- Чаще всего в ВНЧС метастазируют первичные опухоли молочной железы, легкого, предстательной железы
- Симптомы имитируют дисфункцию ВНЧС: преаурикулярный отек, парестезия нижней челюсти, патологический перелом
- В большинстве случаев пациенты > 40 лет
о Визуализация:
- Уменьшение мыщелка на фоне рентгенонегативных деструктивных метастазов
- Некоторые метастазы приводят к формированию костной ткани и рентгенологически выглядят смешанными или склеротическими
- Края очагов обычно нечеткие, инвазивные; может также наблюдаться деструкция соседних анатомических структур
- Возможна сопутствующая мягкотканная опухоль
- Поражение ВНЧС обычно одностороннее
- Солитарные метастазы в ВНЧС обнаруживаются редко: очаги в ВНЧС обычно сочетаются с метастазами в нижней челюсти или генерализованным метастатическим поражением скелета
в) Список использованной литературы:
1. Sansare Ket al: Management-related outcomes and radiographic findings of idiopathic condylar resorption: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 44(21:209-16,2015
2. Garzino-Demo Pet al: Chondrosarcoma of the temporomandibular joint: a case report and review of the literature, i Oral Maxillofac Surg. 68(81:2005-11, 2010
