Специфические факторы для оценки уровня сложности удаления также существуют и в отношении ретенированных третьих верхних моляров.

а) Классификация ретенированных третьих верхних моляров. Классификация по углу наклона (ангуляции) зуба также применима в отношении верхних моляров, но имеет некоторые отличия. Вертикально расположенные и дистально наклоненные ретенированные третьи верхние моляры встречаются чаще. В отличие от третьих нижних моляров удаление мезиально наклоненных ретенированных третьих верхних моляров а также горизонтально расположенных и перевернутых моляров часто бывает затруднено.

Что касается наклона в щечном/нёбном направлении, большинство третьих верхних моляров имеют щечный наклон, и их удаление обычно происходит легче. Нёбный наклон зуба (встречается довольно редко) снижает доступность и может затруднить удаление, которое часто влечет за собой формирование нёбного доступа. Классы А-В-С, которые определяют глубину ретенции и, следовательно, доступность зуба (рис 1), также применимы к третьим верхним молярам.

б) Радиологическое исследование. Панорамной рентгенограммы в комбинации с пальпацией области верхнечелюстной бугристости (бугра верхней челюсти) может быть достаточно для определения наклона поверхностно залегающего ретенированного третьего моляра в щечном/нёбном направлении. В случаях глубокого залегания зуба может быть показано использование КТ. Результаты радиологических исследований помогают оценить не только параметры, необходимые для планирования удаления ретенированного зуба (анатомию и длину корней, ширину периодонтального пространства и т. д.), но также взаимосвязи ретенированного зуба с верхнечелюстной пазухой и верхнечелюстной бугристостью (подробнее о хирургических осложнениях см. далее) (рис. 2).

Удаление ретенированных третьих верхних моляров, как правило, проще по сравнению с удалением нижних: фактически третьи верхние моляры часто имеют один корень (или щечный и нёбный корни, кажущиеся одним корнем на периапикальных и панорамных радиограммах), в то время как наличие нескольких корней — довольно редкое явление. Щечный наклон, характерный для третьих верхних моляров, связан с наличием тонкой щечной кортикальной пластинки, которая требует лишь минимальной остэктомии с целью обнажения коронки ретенированного зуба.

Наконец, ретенированные третьи верхние моляры окружены более эластичной, менее плотной костной тканью, которая легче деформируется при люксации. Однако в некоторых случаях удаление ретенированных третьих верхних моляров может оказаться более сложным, чем удаление нижних, в связи с ограниченностью доступа и видимости операционного поля. Важно, чтобы рот пациента во время операции находился в полузакрытом состоянии, поскольку более широкое открывание рта вызывает выдвижение венечного отростка нижней челюсти, ограничивая таким образом доступ к операционному полю.

В случае необходимости выполнения одонтотомии она может быть затруднена из-за ограниченных размеров операционного поля и небольших углов, под которыми могут быть введены хирургические инструменты. Благоприятные и осложняющие факторы аналогичны тем, что были описаны в отношении удаления ретенированных третьих нижних моляров (подробнее см. в специальном разделе).

в) Хирургическая анатомия. Важные анатомические структуры:

1. Верхнечелюстная пазуха. Третьи верхние моляры могут находиться в непосредственной близости от верхнечелюстных пазух, особенно у взрослых пациентов, по причине прогрессивного расширения (экспансии) этих околоносовых полостей в направлении альвеолярного отростка (см. рис. 2).

Хирургические осложнения. При наличии тонкой костной перегородки, отделяющей лунку ретенированного третьего моляра от верхнечелюстной пазухи, люксацию следует выполнять контролируемыми движениями, избегая приложения апикально направленного давления, чтобы минимизировать риск миграции зуба внутрь верхнечелюстной пазухи. Следует ожидать возможного формирования ороантрального соустья, чтобы модифицировать дизайн лоскута для его закрытия.

2. Верхнечелюстная бугристость. Хирургические осложнения. Перелом бугристости верхней челюсти является относительно частым осложнением, особенно когда ретенированный третий моляр имеет несколько дивергирующих корней, когда костная ткань является плотной и жесткой, или зуб анкилозирован.

3. Крыловидно-нёбная ямка. Хирургические осложнения. Дистальный послабляющий разрез никогда не должен выходить за пределы верхнечелюстной бугристости, чтобы избежать повреждения крыловидного сплетения, которое в противном случае может вызвать значительное кровотечение. Во время люксации зуба следует избегать приложения чрезмерного дистально направленного давления, поскольку это может привести к миграции ретенированного третьего моляра внутрь крыловидно-нёбной ямки.

4. Жировое тело щеки (жировой комок Биша). Хирургические осложнения. Послабляющие разрезы на поверхности надкостницы или случайная перфорация надкостницы могут стать причиной грыжи жирового тела щеки. Это событие само по себе не является серьезным осложнением и не сопровождается соответствующими последствиями. Однако данное осложнение может привести к дальнейшему снижению уже ограниченной видимости небольшого рабочего поля. В других случаях преднамеренное обнажение жирового тела щеки может быть полезно для закрытия ороантрального соустья, сформировавшегося в результате удаления ретенированного зуба.

г) Хирургический протокол удаления третьих верхних моляров. Различные этапы удаления очень схожи с теми, что были описаны выше для удаления третьих нижних моляров; поэтому далее будут описаны только конкретные особенности удаления третьих верхних моляров.

1. Специальный инструментарий. Помимо основного инструментария, использующегося для выполнения сложных удалений, необходимы некоторые специальные инструменты:
- прямой корневой элеватор с тонким кончиком;
- угловые корневые элеваторы Pott;
- угловые апикальные элеваторы.

2. Локорегиональная анестезия. Анестезия верхних задних альвеолярных нервов достигается подслизистой инфильтрацией анестетика в области вестибулярного свода преддверия, блокада большого нёбного нерва — путем инъекции анестетика непосредственно в область большого нёбного отверстия.

д) Основные методики:

1. Формирование лоскута. Дизайн лоскутов, формируемых при удалении ретенированных третьих верхних моляров, схож с дизайном, описанным для удаления нижних моляров, что подразумевает создание доступа с щечной стороны (рис. 3, а, е, f). Только в случаях явного нёбного положения ретенированного зуба может быть показано формирование доступа со стороны нёба.

- Конвертный лоскут. Данный тип лоскута подразумевает проведение одного сулькулярного (внутрибороздкового) разреза в области второго моляра (и первого моляра при необходимости) и дистального послабляющего разреза, берущего начало от дистальной поверхности второго моляра и направленного дистально и щечно через бугристость верхней челюсти (рис. 3, а, b).

- Четырехугольный лоскут. Добавление мезиального послабляющего разреза, берущего начало от мезиального щечного угла второго моляра (или первого моляра при необходимости) и направленного апикально по отношению к вестибулярному своду преддверия, помогает создать более широкий доступ к зубу и поэтому показан в случаях глубокой ретенции (рис. 3, с).

- Треугольный лоскут. Данный тип лоскута формируется путем проведения дистального послабляющего разреза, подробно описанного выше, в комбинации с мезиальным послабляющим разрезом, берущим начало дистально относительно второго моляра. Треугольный лоскут позволяет предотвратить повреждение тканей пародонта соседних зубов, но предоставляет более ограниченный доступ к операционному полю (рис. 3, d).

- Нёбный лоскут. Если ретенированный третий моляр находится в нёбном положении, щечного доступа может оказаться недостаточно, что требует обращения к доступу со стороны нёба. Разрез выполняется внутри нёбной десневой борозды первого и второго моляров, дистальный послабляющий разрез проходит через верхнечелюстную бугристость, начинаясь с середины дистальной поверхности второго моляра. Отслаивание такого лоскута требует большой осторожности, и крайне важно, чтобы оно выполнялось на всю толщину, чтобы избежать повреждения больших нёбных артерии и нерва.

2. Остэктомия и обнажение ретенированного зуба. Как правило, поверхностное залегание ретенированных третьих верхних моляров и небольшая толщина кости требуют удаления небольшого объема костной ткани, чтобы обнажить коронку зуба. Часто удаление тонкого щечного кортикального слоя может быть выполнено с помощью хирургической кюреты, что позволяет избежать использования вращающихся инструментов. Остэктомия должна включать в себя щечную поверхность ретенированного зуба, чтобы обеспечить возможность введения кончика корневого элеватора между вторым и третьим моляром.

Когда требуется более обширная остэктомия, рекомендуется использовать шаровидный бор, установленный на прямой наконечник, но следует проявлять крайнюю осторожность, чтобы избежать разрыва лоскута и грыжи жирового тела щеки.

3. Одонтотомия. Сепарация ретенированных третьих верхних моляров довольно сложна в выполнении и очень редко необходима для завершения их удаления. Только в случае мезиально или дистально наклоненных зубов или в случаях чрезвычайно дивергирующих корней может быть показана сепарация коронки от корней, особенно если коронка третьего моляра вклинивается в дистальное поднутрение второго моляра.

4. Люксация ретенированного зуба (или его частей). Люксация выполняется с использованием тех же методик, которые описаны в отношении третьих нижних моляров. Давление необходимо прикладывать в апикальном и щечном направлениях, при этом соблюдая осторожность, чтобы избежать перелома верхнечелюстной бугристости и миграции ретенированного зуба в верхнечелюстную пазуху или крыловидно-нёбную ямку. Люксация обычно выполняется с помощью прямых или угловых корневых элеваторов. Как только зуб полностью люксирован по направлению к щечному отделу преддверия, его можно легко захватить посредством гемостатического зажима или щипцов. На этом этапе следует попросить пациента закрыть рот, чтобы избежать случайного проглатывания удаленного зуба (рис. 3, g, h).

5. Осмотр лунки и наложение швов. Помимо стандартного осмотра постэкстракционной лунки, важно проверить возможное наличие ороантрального соустья, осторожно прозондировав дно лунки. Небольшие ороантральные соустья имеют высокую вероятность самопроизвольного заживления.

И наоборот, в случае формирования ороантрального соустья большого размера сразу же следует приступить к его хирургическому закрытию с помощью местных лоскутов.

Ушивание лоскута не имеет особенностей (рис. 3, i).

- Также рекомендуем "Техника удаления зачатков третьих верхних моляров (гермэктомии верхнего зуба мудрости)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2023