Инфекционный процесс имеет тенденцию распространяться от периапикальной области зуба к смежным областям согласно предсказуемым принципам, в основном зависящим от локальных анатомических факторов, которые могут быть схематизированы следующим образом:

- положение верхушки корня относительно кортикальных пластинок: инфекция имеет тенденцию распространяться в направлении той кортикальной пластинки, которая ближе к верхушке корня;

- связь между точкой перфорации кортикальной пластинки и мышечными прикреплениями: после того, как инфекция миновала кортикальную пластинку и надкостницу, она имеет тенденцию распространяться в соответствии с анатомическими плоскостями, образованными мышечными прикреплениями на челюстных костях, следуя пути наименьшего сопротивления. Описание областей первичного и вторичного распространения одонтогенных инфекций вдоль шейно-лицевых пространств приведено ниже и в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Основные пути распространения одонтогенных инфекций

а) Верхние резцы и клыки:

- С щечной стороны: это наиболее частая клиническая картина.

- С нёбной стороны: встречается реже, обычно берет начало от латерального резца в связи с особенностями анатомии его корня.

- Клыковое пространство: клыковое пространство — это виртуальное пространство, расположенное между мышцей, поднимающей угол рта, снизу и мышцей, поднимающей верхнюю губу, сверху. Распространение инфекции в клыковом пространстве происходит почти исключительно как следствие инфекционного процесса, берущего начало от верхнего клыка, поскольку только этот зуб имеет корень, достаточно длинный, чтобы вызвать эрозию щечной кортикальной пластинки над прикреплением мышцы, поднимающей угол рта. Вовлечение клыкового пространства вызывает отек подглазничной области, который может привести к опуханию века и исчезновению носогубной складки; клиническая картина может быть похожа на дакриоцистит (воспаление слезного мешка).

- Периназальное и инфраназальное положение: хотя это редкое явление, инфекционные процессы, берущие начало от центральных резцов, могут развиваться пери- или инфраназально. Распространение инфекции может первоначально располагаться в области дна полости носа, а затем распространяться на придаточные пазухи носа (эмпиема околоносовых пазух) и на носовую перегородку (абсцесс носовой перегородки) (рис. 1, 2).

- С вестибулярной стороны: инфекционный процесс может затрагивать мягкие ткани губы, когда уровень прикрепления губных мышц низкий (рис. 3).

б) Верхние премоляры и моляры:

- С щечной стороны: это наиболее частое клиническое проявление (рис. 4).

- С нёбной стороны: встречается реже, обычно связано с инфекционными процессами, возникающими в нёбном корне (рис. 5).

- Щека: распространение инфекции в мягких тканях щеки может наблюдаться, когда эрозия щечной кортикальной пластинки происходит над местом прикрепления щечной мышцы: щечное пространство является поверхностным по отношению к щечной мышце и глубоким по отношению к подкожной мышце шеи и коже. Клинически лицо пациента деформируется из-за отека щеки (рис. 6).

P.S. Распространение инфекции в мягких тканях щеки может представлять собой развитие инфекционного процесса, берущего начало от нижних премоляров и моляров, когда эрозия щечной кортикальной пластинки происходит ниже уровня прикрепления щечной мышцы в области наружной косой линии нижней челюсти.

- Верхнечелюстная пазуха: тесная взаимосвязь, которая существует между верхушками корней верхних премоляров и моляров и верхнечелюстной пазухой, ответственна за частое вовлечение последней в инфекционные процессы, возникающие в зубах. Периапикальные и пародонтальные инфекционные процессы, вовлекающие фуркацию моляров, а также ороантральные соустья, возможно связанные с дислокацией фрагментов зубов или инородных тел (имплантатов, остеопластических материалов и т. д.), могут способствовать контаминации верхнечелюстной пазухи.

Обструкция отверстия (остиума) верхнечелюстной пазухи, как правило, из-за реактивной гиперплазии слизистой оболочки пазухи может вначале вызывать застой, а затем накопление слизи, что способствует развитию бактериальной инфекции. Нарушение дренирования верхнечелюстной пазухи способствует хронизации инфекционного процесса.

Острая синусовая инфекция характеризуется болезненностью и чувствительностью в области верхнечелюстной пазухи: боль усиливается при движениях головы и при пальпации клыковой ямки. Могут присутствовать неприятные гнойные выделения из ноздри на пораженной стороне, отек и покраснение кожи, лихорадка, астения и тошнота.

Хронический синусит характеризуется теми же признаками и симптомами, но менее интенсивными.

Может наблюдаться чередование между периодами обострения и ремиссии (рис. 7).

Нелеченая синусовая инфекция может привести к распространению инфекционного процесса в другие околоносовые пазухи, что в конечном итоге вызывает пансинусит. Инфекция также может распространяться дальше и затрагивать соседние анатомические области, такие как глазница, основание черепа и его содержимое, вызывая серьезные осложнения (глазные инфекции, тромбоз кавернозного синуса, менингит, энцефалит).

в) Нижние резцы, клыки и премоляры:

- С щечной стороны: это наиболее частое клиническое проявление (рис. 8, a).

- С подъязычной стороны: когда одонтогенная инфекция вызывает эрозию язычной кортикальной пластинки, прикрепление челюстно-подъязычной мышцы играет важную роль в возникновении пути ее распространения.

Если инфекционный процесс берет начало от передних зубов (резцов и клыков) или премоляров, эрозия кортикальной пластинки обычно происходит над уровнем прикрепления мышцы. Таким образом, инфекция распространяется в подъязычном пространстве, которое ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу — челюстно-подъязычной мышцей, спереди и латерально — язычной поверхностью нижней челюсти, сзади — подбородочно-подъязычной и подбородочноязычной мышцами и мезиально — внутренними мышцами языка и подбородочно-язычной мышцей, которые разделяют его на две половины (рис. 8, b).

Подъязычное распространение инфекции характеризуется подъемом дна полости рта на пораженной стороне; при этом отек может охватывать и контралатеральную сторону, поскольку внутренние мышцы языка и подбородочно-язычная мышца не полностью разделяют подъязычное пространство на два независимых пространства. Как правило, двустороннее вовлечение подъязычного пространства вызывает подъем языка к нёбу с последующим затруднением при глотании.

Распространение инфекционного процесса вдоль окологлоточных пространств может привести к серьезному осложнению — нисходящей шейной флегмоне или ангине Людвига (подробнее см. далее).

- С подбородочной и подподбородочной стороны: инфекционные процессы, берущие начало от нижних резцов, имеют тенденцию разрушать щечную кортикальную пластинку ниже уровня прикрепления подбородочной мышцы, что приводит к распространению инфекции в пространство, ограниченное самой подбородочной мышцей спереди, нижнечелюстным симфизом сзади, мышцами, опускающими нижнюю губу, латерально, плоскостью кожи подбородка снизу.

Вовлечение подбородочной области в распространение одонтогенного инфекционного процесса вызывает отек подбородка, связанный с покраснением вышележащих кожных покровов.

Когда инфекция распространяется за пределы нижней границы нижней челюсти, ниже уровня прикрепления челюстно-подъязычной мышцы (язычно) или подбородочной мышцы (щечно), вовлекается подподбородочное пространство. Это фасциальное пространство расположено между челюстно-подъязычной мышцей сверху, подкожной мышцей шеи снизу, нижней границей нижней челюсти спереди, подъязычной костью сзади и передним брюшком двубрюшной мышцы латерально. В этом случае наблюдается отек подподбородочной области (рис. 9).

г) Нижние моляры:

- С щечной стороны: когда эрозия щечной кортикальной пластинки происходит над уровнем прикрепления щечной мышцы, инфекционный процесс имеет тенденцию распространяться в щечном направлении и кпереди. Фактически прикрепление этой мышцы в области наружной косой линии нижней челюсти диктует путь распространения инфекционных процессов, особенно тех, которые берут начало от третьих моляров (рис. 10).

- Щека: когда эрозия щечной кортикальной пластинки происходит ниже уровня прикрепления щечной мышцы, инфекционные процессы, берущие начало от нижних моляров, распространяются в сторону щеки (рис. 11).

- С поднижнечелюстной стороны: вовлечение поднижнечелюстной области обычно обусловлено эрозией язычной кортикальной пластинки ниже челюстно-подъязычной линии по причине инфекционных процессов, берущих начало от третьих моляров. Относительная тонкость язычной кортикальной пластинки способствует вовлечению данного пространства, которое ограничено челюстно-подъязычной мышцей сверху, кожей, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи снизу и латерально, язычной поверхностью нижней челюсти спереди и латерально, подъязычной костью сзади, а также передним брюшком двубрюшной мышцы медиально. Тесная связь между нижнечелюстным пространством и глубокими пространствами шеи ответственна за возможное вторичное вовлечение последних в инфекционный процесс.

Распространение инфекции в поднижнечелюстное пространство сопровождается ипсилатеральным отеком, который может доходить до подъязычной кости (рис. 12).

Вторичные пути распространения зубной инфекции (одонтогенной инфекции)

В случаях значительной вирулентности штаммов или неадекватного лечения инфекция может распространяться из первоначальной зоны в соседние области, а также достигать отдаленных участков, что ухудшает прогноз. Как правило, инфекционные процессы распространяются вдоль фасциальных пространств по пути наименьшего сопротивления, что в основном определяется ходом мышечных пучков и шейных фасций. Иногда распространение может происходить через кровоток или лимфатическую систему; в этих случаях клиническая картина может быть сложной с потенциально серьезными последствиями.

а) Распространение по смежным областям. Подробный анализ топографической анатомии мышц и фасциальных пространств головы и шеи выходит за рамки данного руководства; однако общее описание каждого из пространств будет приведено в следующих статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту.

1. Поджевательное пространство. Поджевательное пространство вместе с крыловиднонижнечелюстным, поверхностным и глубоким височными пространствами образует жевательное пространство. Поджевательное пространство ограничено жевательной мышцей латерально и латеральной поверхностью нижней челюсти медиально. Оно сообщается с щечным пространством спереди, околоушным пространством — сзади, поверхностным височным пространством — сверху и с крыловидно-нижнечелюстным пространством — медиально. Поджевательное пространство может быть затронуто инфекционным процессом, который вовлекает щечное пространство и распространяется кзади. В некоторых случаях инфекционные процессы, берущие начало от третьих нижних моляров, могут непосредственно затрагивать поджевательное пространство (рис. 13).

Симптомами, связанными с вовлечением в инфекционный процесс поджевательного пространства, являются сильная боль и припухлость в области нижней челюсти. Жевательная мышца пациента болезненна при пальпации, и присутствует тризм. Как правило, на коже никаких специфических признаков нет, так как инфекция локализуется в жевательной мышце.

2. Крыловидно-нижнечелюстное пространство. Крыловидно-нижнечелюстное пространство ограничено медиальной поверхностью ветви нижней челюсти латерально и внутренней крыловидной мышцей медиально. Оно сообщается с подвисочным пространством сверху, а также с подъязычным и поднижнечелюстным пространствами спереди. Вовлечение крыловидно-нижнечелюстного пространства обычно вызвано распространением инфекции, развивающейся в подъязычном и поднижнечелюстном пространствах. Однако инфекционные процессы, берущие начало от третьих нижних моляров, могут непосредственно затрагивать крыловидно-нижнечелюстное пространство. Симптомами, связанными с вовлечением крыловиднонижнечелюстного пространства в инфекционный процесс, являются сильные боли в ретромолярной и подъязычной областях, которые усиливаются при пальпации внутренней крыловидной мышцы; часто присутствует выраженный тризм, а отек часто является умеренным или отсутствует (см. рис. 13).

P.S. Непреднамеренное использование контаминированной иглы для выполнения блокады нижнего альвеолярного нерва может вызвать развитие инфекционного процесса, непосредственно затрагивающего крыловидно-нижнечелюстное пространство.

3. Височное пространство. Височная мышца разделяет височное пространство на два отдела. Поверхностное височное пространство ограничено височной фасцией латерально и височной мышцей медиально; оно сообщается с поджевательным пространством снизу. Глубокое височное пространство, напротив, ограничено височной мышцей латерально, а также латеральной поверхностью височной кости и большим крылом клиновидной кости. Поверхностное и глубокое височные пространства редко вовлекаются в одонтогенные инфекционные процессы; однако инфекция, распространяющаяся из поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространств, может иногда достигать височных пространств.

В этом случае клинические признаки и симптомы включают локализованный отек височной области (выше скуловой дуги) и сильную боль, усиливающуюся во время открывания рта из-за растяжения височной фасции (см. рис. 13).

4. Околоушное пространство. Околоушное пространство ограничено наружной околоушной фасцией латерально, наружным слуховым каналом, височной костью и верхними частями двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышц сзади, задней поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной и внутренней крыловидной мышцами спереди, а также скуловой дугой сверху. Околоушное пространство сообщается с поднижнечелюстным пространством снизу, с боковым глоточным (латерофарингеальным) пространством медиально и с поджевательным и крыловиднонижнечелюстным пространствами спереди. Околоушное пространство редко вовлекается в одонтогенные инфекционные процессы. Однако инфекция, развивающаяся в поджевательном, крыловидно-нижнечелюстном и боковом глоточном пространствах, иногда может достигать этой области.

В этом случае клинические признаки и симптомы включают сильную боль и припухлость в предушной области, которая может распространяться на области скуловой дуги и нижней челюсти. Вовлечение околоушного пространства в одонтогенный инфекционный процесс не вызывает тризм как таковой; однако тризм часто присутствует из-за сопутствующего вовлечения поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространств (рис. 14).

5. Окологлоточные пространства. Окологлоточные (парафарингеальные) пространства редко вовлекаются в одонтогенный инфекционный процесс. Однако тяжелые и быстро прогрессирующие инфекции могут проникнуть в эти глубокие пространства и привести к развитию критических состояний, в которых даже жизнь пациента может оказаться под угрозой. Серьезность этих обстоятельств обусловлена важными анатомическими структурами, которые расположены в окологлоточных пространствах (в особенности внутренней яремной веной, сонной артерией и черепными нервами), возможной обструкцией верхних дыхательных путей и возможным распространением инфекционного процесса в средостение (медиастинит).

- Боковое глоточное пространство: оно ограничено внутренней крыловидной мышцей и глубокой частью околоушной железы латерально, верхним констриктором глотки медиально, основанием черепа сверху, подъязычной костью снизу, крыловидно-нижнечелюстным швом спереди и предпозвоночной (превертебральной) фасцией сзади. Шиловидный отросток и три шиловидные мышцы (шилоязычная, шилоподъязычная и шилоглоточная) делят боковое глоточное пространство на передний и задний отделы: внутренняя яремная вена, сонная артерия и несколько черепных нервов (IX, X, XI и XII пары) проходят через последний.

Инфекционные процессы, развивающиеся в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, могут достигать бокового глоточного пространства; в этом случае клинические признаки и симптомы включают сильную боль в области глотки, иррадиирующую в ушную область, отек с ипсилатеральной стороны шеи, дисфагию и тризм (вызванные вовлечением внутренней крыловидной мышцы). Кроме того, в случаях тяжелой инфекции могут наблюдаться типичные изменения жизненно важных параметров. При отсутствии своевременного адекватного лечения вовлечение бокового глоточного пространства может привести к возникновению тяжелых осложнений. Инфекционный процесс фактически может поражать анатомические структуры, расположенные в заднем отделе бокового глоточного пространства (тромбоз яремной вены, эрозия сонной артерии с последующим летальным кровотечением, вовлечение перечисленных ранее черепных нервов). Второе осложнение представлено распространением инфекции в позадиглоточное пространство, откуда она может быстро достичь средостения (рис. 15).

- Позадиглоточное (ретрофарингеальное) пространство: оно ограничено верхним констриктором глотки и щечно-глоточной фасцией спереди, передней (алярной) фасцией сзади, основанием черепа выше, средостением снизу, где соединяются передняя и щечно-глоточная фасции (рис. 15). Клинические признаки и симптомы, связанные с распространением инфекционного процесса в позадиглоточное пространство, аналогичны описанным выше в отношении бокового глоточного пространства, которое всегда вовлекается совместно. Тем не менее ситуация может ухудшиться из-за наличия диспноэ (одышки), вызванного частичной обструкцией верхних дыхательных путей в результате смещения задней стенки глотки кпереди. Кроме того, перфорация стенки глотки может стать причиной проникновения гнойного содержимого внутрь легких.

- Предпозвоночное (превертебральное) пространство: оно ограничено передней фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Его вовлечение, обычно вызванное распространением инфекционного процесса, развивающегося в заглоточном пространстве, может позволить инфекции довольно быстро распространиться каудально, даже ниже диафрагмы (см. рис. 15).

- Ангина Людвига: это своеобразная форма распространения одонтогенной инфекции, диффузная флегмона, распространяющаяся на поднижнечелюстное, подъязычное и подподбородочное пространства с обеих сторон.

Данная клиническая ситуация, хотя встречается редко, но связана с неблагоприятным прогнозом; поэтому пациента следует немедленно направить в стационар, где ему может быть предоставлено адекватное лечение.

Причиной ангины Людвига часто является инфекционный процесс, берущий начало от второго или третьего нижнего моляра.

Бактериальная флора, ответственная за развитие этого осложнения, обычно формируется стрептококками, в частности, гемолитическими стрептококками.

Клинические признаки и симптомы включают:
- выраженный отек, болезненный при пальпации, в поднижнечелюстной и надподъязычной областях;
- выбухание тканей дна полости рта и выпячивание языка;
- тризм, дисфагию, затрудненное дыхание, дисфонию, высокую температуру (и последующее обезвоживание).

Ангина Людвига — быстро прогрессирующее заболевание, и дальнейшие осложнения, такие как распространение инфекции в окологлоточные пространства, средостение и грудную клетку, могут вызывать тяжелые последствия (например, возможна обструкция верхних дыхательных путей из-за отека гортани и сопутствующего поражения позадиглоточных пространств, а также распространения инфекционного процесса в кровотоке).

- Шейно-лицевой некротизирующий фасциит: это редко встречающийся острый инфекционный процесс, который обладает характеристиками флегмоны и распространяется преимущественно в подкожной клетчатке, следуя поверхностным миофасциальным пространствам шеи.

Клинические признаки и симптомы включают отек шеи в сочетании с типичными признаками и симптомами флегмон, которые имеют тенденцию к поверхностному распространению, вызывая некроз кожи.

- Медиастинит: распространение одонтогенных инфекций вдоль шейно-фасциальных пространств опасно тем, что бактерии, достигшие средостения, могут вызвать это серьезное осложнение, до сих пор имеющее высокий уровень летальности.

Медиастинит характеризуется диспноэ, острой загрудинной болью, серьезными нарушениями жизненно важных функций и высоким риском сепсиса. Радиограмма грудной клетки демонстрирует увеличение размеров средостения, связанное с наличием воздуха в самом средостении.

Сложные и диффузные осложнения одонтогенных инфекций сегодня наблюдаются редко, затрагивая главным образом ослабленных пациентов, страдающих системными заболеваниями, которые подрывают состояние иммунной системы.

Инфекционный процесс, имеющий тенденцию к распространению, вызывает такие системные изменения, как:

- подъем температуры тела выше 38 °C с возможным развитием обезвоживания;

- увеличение частоты сердечных сокращений;

- учащение дыхания в случаях частичной обструкции верхних дыхательных путей, вторичной по отношению к вовлечению окологлоточных пространств;

- повышение артериального давления в случаях сильной боли и тревоги;

- возможный септический шок из-за массивной бактериальной диссеминации в лимфатической и сосудистой системах (подробнее см. ниже).

б) Гематогенная диссеминация одонтогенной инфекции. Хотя распространение по смежным областям встречается более часто, диссеминация одонтогенных инфекций также может происходить через кровоток. Своеобразная конфигурация венозной системы головы и шеи делает возможным, хотя и редким, гематогенное распространение одонтогенных инфекций; в действительности внутрипросветные клапаны в этих венах отсутствуют.

Инфекционный процесс изначально вызывает тромбофлебит вен вовлеченных областей. Впоследствии происходит отслоение (эмболизация) септических тромбов, что вызывает распространение инфекции через кровоток. Инфекции, возникающие на верхней челюсти, могут вызывать тромбоз кавернозного синуса, который может возникнуть через верхнюю и нижнюю глазные артерии спереди или через крыловидное сплетение сзади. Вовлечение кавернозного синуса является чрезвычайно тяжелым осложнением, которое трудно поддается лечению и может дополнительно осложняться развитием абсцесса мозга.

Наконец, массовая диссеминация бактерий в кровотоке может вызвать сепсис с риском развития септического шока.

в) Лимфогенная диссеминация. Одонтогенные инфекции могут вовлекать лимфатические узлы, которые присутствуют в пораженных участках. Первая стадия представлена реактивным лимфаденитом: вовлеченный лимфатический узел становится увеличенным и твердым, болезненным при пальпации и подвижным. Адекватное лечение инфекции вызывает полную ремиссию лимфаденита.

В случаях неадекватного лечения (или его отсутствия) следующий этап представлен гнойным лимфаденитом. На этой стадии увеличивается отек и развивается самопроизвольная боль; подвижность вовлеченных лимфатических узлов снижается, а их края становятся менее четкими. Наиболее тяжелая стадия лимфогенной диссеминации представлена аденофлегмоной, при которой инфекция распространяется на ткани, окружающие вовлеченные лимфатические узлы, вызывая развитие флегмоны в этой области.

- Также рекомендуем "Алгоритм диагностики и дифференциации зубных инфекций (одонтогенных инфекций)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2023