Техника удаления ретенированного резца, премоляра, первого и второго моляра
Частота ретенции первого и второго моляров, премоляров и резцов значительно ниже по сравнению с ретенцией третьих моляров и даже клыков; методики, используемые для их удаления, очень схожи с теми, что были описаны ранее.
Однако, как упоминалось ранее, следует помнить, что хирургическое обнажение в комбинации с ортодонтической экструзией всегда должно рассматриваться как лечение выбора в случаях ретенции функционально важных зубов и что удаление следует рассматривать только тогда, когда восстановление ретенированного зуба невозможно или соотношение затрат и выгод неблагоприятное.
I. Удаление ретенированных резцов
Для удаления ретенированных верхних и нижних резцов требуется хирургический подход, идентичный описанному для удаления ретенированных клыков. Особенности местной анатомии, которая влияет на возможные интра- и послеоперационные осложнения, также идентичны.
II. Удаление ретенированных премоляров
а) Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры. Анатомические структуры, которые обычно могут быть вовлечены в процесс удаления ретенированных премоляров, аналогичны тем, что были описаны в отношении ретенированных клыков. Тем не менее стоит указать на тесную связь, которая обычно существует между рете-нированными нижними премолярами и подбородочным нервом. Важность рекомендаций, изложенных в разделе, посвященном отслаиванию щечных лоскутов в данной области и значимости идентификации и защиты подбородочного нерва, в этом случае еще более возрастает.
Те же соображения применимы к удалению язычно ретенированных нижних премоляров: отслаивание лоскута на всю толщину значимо способствует предотвращению случайного повреждения сосудисто-нервных анатомических структур в области дна полости рта.
В случаях ретенированных верхних премоляров, особенно вторых премоляров, обычно наблюдается их тесная связь с верхнечелюстной пазухой, и ее всегда следует оценивать до начала операции. Таким образом, атравматичные хирургические манипуляции предельно важны для избежания миграции зуба внутрь пазухи и формирования ороантрального соустья. Когда с целью получения доступа к ретенированному зубу выбирается щечный лоскут, послабляющие разрезы ни в коем случае не должны выходить за пределы вестибулярного свода преддверия, а отслаивание мягких тканей всегда должно проводиться субпериостально, чтобы избежать риска грыжи мезиального полюса жирового тела щеки.
1. Формирование лоскутов, остэктомия, одонтотомия, люксация и удаление: данные этапы следуют принципам, описанным в предыдущих разделах, касающихся удаления других ретенированных зубов (ограниченная остэктомия, множественная одонтотомия для упрощения люксации и удаления, контролируемая люксация и т. д.). При удалении ретенированных нижних премоляров необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
- избегать проведения щечных послабляющих разрезов в данной области с целью недопущения повреждения подбородочного нерва в области подбородочного отверстия;
- как упоминалось ранее, важны идентификация и защита подбородочного нерва во время операции.
Пошаговый клинический случай представлен на рис. 1.
Рисунок 1. Клинический случай. Удаление язычно импактного зуба 4.5:
a. Компьютерные томограммы (панорекс и трехмерная реконструкция) нижней челюсти, демонстрирующие язычно ретениро-ванный сверхкомплектный зуб
Рисунок 1. b. Предоперационная клиническая ситуация
c. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, защита язычных мягких тканей и идентификация коронки
d. Люксация и удаление ретенированного сверхкомплектного зуба
e. Ушивание
III. Удаление ретенированного первого и второго нижнего моляра
С хирургической точки зрения удаление этих зубов имеет много общих черт с удалением ретенированных третьих моляров; однако иногда оно может оказаться более сложным из-за некоторых характеристик, свойственных ретенции первого и второго моляров.
а) Глубина ретенции: ретенированные нижние первый и второй моляры часто залегают очень глубоко (особенно в случаях поздней диагностики), что может потребовать более инвазивного подхода, подразумевающего более высокую частоту развития осложнений, таких как повреждение нижнего альвеолярного нерва.
б) Анкилоз зуба: анкилоз затрудняет удаление, так как зуб не имеет подвижности, и его удаление возможно только после отделения зуба в участке анкилозирова-ния. Анкилоз может быть как причиной, так и следствием ретенции, но он не влияет на развитие корней, которое продолжается в апикальном направлении. Иногда, когда корни зуба полностью сформированы, их верхушки могут находиться в непосредственной близости от нижнечелюстного канала или нижней границы нижней челюсти.
в) Миграция других зубов над ретенированным зубом: при отсутствии ранней диагностики пространство, предназначенное для размещения ретенированного зуба, оказывается частично занятым соседними зубами. В таких случаях пространство, доступное для выполнения необходимых хирургических манипуляций, очень мало; поэтому для полного удаления ретенированного зуба обычно требуется множественная одонтотомия.
г) Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом: ретенированные нижние первый и второй моляры обычно демонстрируют тесную связь с нижнечелюстным каналом. Следовательно, удаление может быть выполнено только в том случае, если тщательное предоперационное обследование позволяет прояснить пространственные отношения между нижнечелюстным каналом и корнями ретенированного зуба: как правило, они могут быть детально оценены посредством КТ.
Однако в этих случаях нельзя полностью исключить риск прямого или косвенного повреждения нижнего альвеолярного нерва. Следовательно, пациента необходимо надлежащим образом проинформировать; следует предпринять все меры предосторожности, чтобы избежать этой непредвиденной ситуации.
д) Хирургический протокол удаления ретенированных первого и второго нижних моляров. За исключением вышеупомянутых особенностей, хирургическая анатомия, техники анестезии и этапы хирургического вмешательства аналогичны тем, которые используются для удаления третьих моляров (подробнее см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Возможные осложнения и их лечение также схожи.
Однако последним специфическим аспектом удаления ретенированных первого и второго нижних моляров является необходимость широкого хирургического доступа с целью компенсации значительной глубины залегания, характерной для этих зубов. Обычно используются четырехугольные лоскуты; необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать проведения послабляющих разрезов в области премоляров и предотвратить повреждение подбородочного нерва (рис. 2).
Рисунок 2. a. Предоперационная панорамная радиограмма, демонстрирующая дистопированные и ретенированные зубы 4.6, 4.7 и 4.8
Рисунок 2. b. Предоперационная клиническая ситуация и дизайн лоскута
c. После отслаивания лоскута и идентификации ретенированных зубов выполняется сепарация коронки зуба 4.8
d. Сразу после удаления зуба 4.8 визуализируется глубоко ретенированный зуб 4.7 который впоследствии удаляется
Рисунок 2. e. Одонтотомия зуба 4.6
f. Ушивание
Рисунок 2. g. Послеоперационное радиологическое наблюдение
IV. Удаление ретенированного первого и второго верхнего моляра
Особенностью этих ретенированных зубов является их взаимосвязь или непрерывность с верхнечелюстной пазухой. Следовательно, закрытие возможного ороантрального соустья, сформировавшегося в результате удаления ретенированного зуба, должно планироваться до операции. Подробная информация о хирургических методах закрытия ороантральных сообщений будет представлена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
V. Удаление зубов при множественной ретенции
Множественная ретенция может значительно усложнить лечение по причине соответствующих функциональных и эстетических последствий, особенно когда она затрагивает большинство зубов. В подобных случаях следует проводить тщательное предоперационное обследование, чтобы оценить возможность восстановления функционально важных ретенированных зубов посредством хирургического обнажения и ортодонтической экструзии. Если это невозможно, удаление ретенированных зубов может оказаться неизбежным: отсутствующие зубы впоследствии могут быть замещены ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты.
Подробное описание этиологии и синдромов, связанных с множественной ретенцией (таких как ключичночерепная дисплазия, ангидротическая эктодермальная дисплазия и т. д.), выходит за рамки данной статьи на сайте - обсудим в отдельной статье (просим пользоваться формой поиска выше).