Любое хирургическое вмешательство, даже выполняемое опытным врачом, — это риск развития осложнений как в ходе операции, так и после нее.
Существенно снизить риск развития осложнений помогут:
- тщательный сбор анамнеза пациента;
- хорошее знание местной анатомии;
- точность предоперационного планирования;
- соблюдение протокола операции и атравматичность.
Осложнения делят на две группы: возникшие во время и после операции.
P.S. Как правило, хирург должен выполнять только те вмешательства, с осложнениями которых он в состоянии справиться.
а) Первичное кровотечение. Во время любого хирургического вмешательства неизбежно развитие кровотечения, но оно, как правило, незначительно. Действительно, сосуды крупного калибра относительно редко проходят через оперируемые области полости рта, тем не менее нельзя исключить риск развития обильного кровотечения с последующим развитием гиповолемии.
Более того, сильное первичное кровотечение мешает проведению операции (ухудшает обзор хирургического поля, вызывает стресс у пациента и врача), а также повышает риск возникновения послеоперационной гематомы.
1. Профилактика. Первые меры предосторожности предпринимаются еще во время сбора анамнеза на основе показателей крови (а именно коагулограммы): фактора свертывания крови V, уровня фибриногена, протромбинового времени, количества тромбоцитов и времени кровотечения. Важно исключить наличие сопутствующих заболеваний, нарушений свертываемости крови (например, вызванных приемом антикоагулянтов) и тяжелых печеночных или почечных заболеваний.
При наличии или подозрении на наличие нарушений свертываемости пациента необходимо направить к гематологу для проведения специального обследования, а любое хирургическое лечение должно проводиться в условиях стационара. В случае, если пациент принимает антикоагулянты, а его операция запланирована в частной клинике, важно, чтобы показатели свертываемости были в пределах нормы. Кроме того, оперирующий врач должен вести пациента в сотрудничестве с другими специалистами (кардиологом, гематологом или врачом-терапевтом).
Вторая группа профилактических мер включает в себя глубокое знание местной анатомии (подробнее см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), выполнение рассечения мягких тканей в области, где не проходят важные анатомические структуры, а также отслаивание лоскута по соответствующей ему плоскости расщепления во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов.
Суть третьей группы мер предосторожности — локализовать крупные кровеносные сосуды и обеспечить их защиту при работе с вращающимися инструментами.
2. Лечение. Выбор наилучшего способа остановки кровотечения, возникшего во время операции, зависит от следующих факторов:
- тип кровотечения (венозное или артериальное);
- локализация кровотечения (мягкотканное, внутрикостное);
- положение поврежденного сосуда относительно соседних анатомических структур, например нервов.
Все доступные методы остановки кровотечения (компрессия, гемостатические материалы, биполярная коагуляция и перевязка) уже были описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
P.S. Как правило, установив точный источник кровотечения, провести гемостаз можно быстро и эффективно.
б) Разрыв мягких тканей. Неправильное обращение с щипцами/элеваторами при удалении зуба, а также с острыми/вращающимися инструментами в отсутствие необходимой защиты мягких тканей может привести к их разрыву.
1. Профилактика. Есть несколько основных способов избежать разрыва мягких тканей: аккуратная работа элеваторами и щипцами при удалении зуба, хорошая защита мягких тканей при работе с острыми и вращающимися инструментами, а также откидывание достаточно широкого лоскута для необходимого обзора и объема хирургического поля.
Что касается работы вращающимися инструментами, то при вмешательстве в непосредственной близости от важных анатомических структур (например, сосудистонервных пучков) рекомендуется использовать не твердосплавные, а алмазные боры, поскольку они менее агрессивны.
2. Лечение. Если повреждение мягких тканей все-таки произошло, важно избежать их дальнейшего разрыва. При необходимости можно расширить хирургический доступ, предпочтительнее сделать это за счет расширения лоскута. По завершении операции участок разрыва должен быть ушит без натяжения и без лишних швов, чтобы уменьшить давление на поврежденные мягкие ткани.
Еще один рискованный момент, связанный с работой вращающимися инструментами, это ожоги вследствие перегрева наконечника или трения, передающегося от хвостовика бора на мягкие ткани. В таком случае единственный способ лечения — это аппликации хлоргексидином (в виде геля) на пораженные участки 2-3 раза в день во избежание бактериального инфицирования.
в) Переломы корня зуба. Ранее мы уже упоминали о том, что самое важное в профилактике перелома корня — это оценка его анатомии. При неблагоприятной морфологии/положении корня операцию следует провести открытым доступом (с отслаиванием лоскута, иссечением кости и/или зуба). Более подробную информацию об удалении сломанных корней см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 1. a. Перелом альвеолярного гребня
b. Перелом бугристости верхней челюсти, фрагмент которой удален вместе с зубом 1.8
г) Переломы кортикальной пластинки. Причиной перелома альвеолярного гребня может быть приложение избыточной силы во время раскачивания зуба, особенно при работе щипцами. Тонкая вестибулярная кортикальная пластинка верхней челюсти более подвержена переломам, особенно в области бугра при удалении третьих верхних моляров (рис. 1).
1. Профилактика. Согласно любому хирургическому протоколу, в целях снижения риска осложнений и дискомфорта пациента после операции любые действия врача при вмешательстве на тканях должны быть точными и аккуратными. Если на рентгенограмме, сделанной перед операцией, наблюдаются длинные, искривленные, расходящиеся зубные корни или отсутствие периодонтальной щели (признак анкилозированного зуба), для профилактики переломов рекомендовано проведение операции открытым доступом, с дополнительной остеоэктомией и сепарацией корней.
2. Лечение. Если отломок все еще прикреплен к надкостнице, заживление может наступить самопроизвольно: как при любом костном переломе, фиксация отломков приведет к их сращению с образованием костной мозоли. Если отломок слабо соединен с надкостницей или не соединен совсем, тогда его необходимо извлечь. При переломе верхнечелюстного бугра область травмы необходимо проверить на предмет ороантрального сообщения, и, при его наличии, немедленно оказать соответствующую помощь (ее подробное описание будет приведено ниже).
д) Переломы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти — это серьезное осложнение, характерное для операции по удалению нижних ретенированных зубов мудрости. Факторы высокого риска: тяжелая степень ретенции, анкилоз, крупные кисты.
1. Профилактика. Меры предосторожности те же, что и при переломах кортикальной пластинки: тщательная предоперационная диагностика и контролируемое усилие. При наличии крупных кист вокруг ретенированных третьих моляров показано сперва добиться уменьшения размеров кисты, затем стимулировать регенерацию окружающих зуб костных тканей и только потом провести удаление.
2. Лечение. Лечение полного перелома нижней челюсти обычно не входит в обязанности стоматолога-хирурга. Тем не менее применяется стандартный алгоритм первой помощи, включающий в себя репозицию отломков (с восстановлением окклюзии) и их жесткую фиксацию на остеосинтезирующие пластинки и винты. Цель межчелюстной фиксации — ограничить подвижность и позволить сформироваться костной мозоли (рис. 2) (для более детальной информации см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 2. a. Полный перелом нижней челюсти, вызванный неправильными действиями во время удаления левого третьего нижнего моляра
b. Отломки сопоставляются и стабилизируются с помощью титановой пластины, фиксированной титановыми винтами. Межчелюстная фиксация способствует заживлению перелома
c. Контрольная ортопантомограмма, показывающая полное заживление перелома
е) Вывих височно-нижнечелюстного сустава. Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характерен у предрасположенных к этому состоянию пациентов, особенно при широком открывании рта или в результате приложения избыточной силы. Обычно мыщелок смещается кпереди от суставного бугорка.
1. Профилактика. Снизить риск возникновения вывиха ВНЧС можно, если тщательно оценить суставную функцию еще на этапе обследования, а во время самой операции контролировать прикладываемую силу. Если врачу нужно приложить большее усилие или пациенту нужно держать рот открытым слишком долго, то в этих случаях стабилизировать нижнюю челюсть поможет прикусной блок.
2. Лечение. Сустав необходимо вправить вручную так быстро, насколько возможно: позже сделать это будет гораздо труднее, поскольку мышцы самопроизвольно и рефлекторно сократятся.
Как правило, вправление ВНЧС выполняется внутриротовым способом: пациент сидит вертикально в кресле; большие пальцы рук врач кладет на жевательные поверхности моляров как можно дальше, а остальными пальцами охватывает нижнюю челюсть снаружи, оказывая сильное, медленное и равномерное давление на мыщелки вниз и назад до тех пор, пока они не займут свое место. Если произошел вывих обоих суставов, а вправить одновременно два мыщелка нелегко или невозможно, тогда вправление следует завершить поочередно. Пациента следует проинформировать о том, чтобы после репозиции он не открывал рот чрезмерно широко во избежание повторного смещения.
ж) Неполный или вколоченный вывих зуба. Данное осложнение случается редко; вызывается, как правило, неправильными и травмирующими движениями при удалении зуба. Типичные участки — ретромолярная область верхней челюсти (в научной литературе описаны случаи вывиха третьих верхних моляров в подвисочной ямке) или язычная сторона ретромолярной области нижней челюсти (рис. 3).
Рисунок 3. Удаление третьего моляра нижней челюсти: перемещение верхушки корня внутрь дна полости рта
Чтобы предотвратить вывих зуба (или корня), необходимо обеспечить достаточный обзор хирургического поля и контролировать прикладываемую силу во время удаления зуба.
Лечение. Необходимо немедленно репонировать зуб (или его фрагменты, или корень). Однако в некоторых случаях недостаточный обзор или близкое расположение важных анатомических структур требуют наличия специфических навыков, применения специальных инструментов и седации или общей анестезии.
з) «Вывих» жирового тела щеки. «Вывих» жирового тела щеки (комка Биша) может быть случайным или намеренным; возникает при откидывании щечных лоскутов в области верхней челюсти, в ходе вмешательства на надкостнице (например, при выполнении послабляющих надкостничных разрезов).
Ключевая мера предосторожности — формирование слизисто-надкостничного лоскута и его защита.
Рисунок 4. a. Грыжа щечного жирового комка при удалении импактного зуба 2.8
b. Грыжа удаляется с помощью биполярной коагуляции
Лечение. Если обнажилась лишь небольшая часть жирового тела, тогда перед ушиванием можно провести ее репозицию обратно под лоскут. При затрудняющем операцию выбухании большого участка его можно удалить иссечением скальпелем или биполярной коагуляцией (рис. 4).
