Верхнечелюстная пазуха — самая большая околоносовая полость, которая обычно занимает собой большой объем верхней челюсти, а ее стенки выстланы тонкой слизистой дыхательных путей. На момент рождения пазуха — лишь маленькая «воздухоносная клетка» подглазничным дном, которая в течение всей жизни увеличивается в размерах по направлению к альвеолярному гребню (хотя встречаются и другие типы роста).

Такая анатомическая особенность — фактор риска возникновения сообщения между полостью рта и пазухой во время проведения стоматологических операций (например, удаление верхних моляров). Если не закрыть ороантральное сообщение сразу, то инфицированию пазухи будут предшествовать признаки и симптомы воспаления.

В некоторых случаях образование ороантрально-го сообщения неизбежно (например, при удалении зуба, корни которого располагаются внутри верхнечелюстной пазухи), но чаще всего это результат неверного действия врача: приложение избыточной силы при удалении зуба или инфицирование хирургического поля при вмешательстве на верхнечелюстной пазухе.

В зависимости от гистологических особенностей ороантрального сообщения оно может быть соустьем, свищом, псевдополипом.

1. Ороантральное соустье: не имеющее эпителиального слоя сообщение между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Представляет собой первичную фазу патологического процесса. В отдельных случаях заживает самостоятельно.

2. Ороантральный свищ: следующая после соустья необратимая фаза патологического процесса, при которой сообщение выстилается эпителием, поэтому уже не заживает самостоятельно (рис. 1).

3. Псевдополип: образуется в результате выпячивания шнайдеровой мембраны из верхнечелюстной пазухи в ротовую полость. Встречается, как правило, при наличии крупного ороантрального сообщения и хронического инфекционного процесса в пазухе (рис. 2).

Состояние ороантрального сообщения, если его не закрыть, может прогрессировать по-разному, в зависимости от его объема и степени инфицированности пазухи. Как правило, мелкие травматические соустья (<5 мм) могут заживать самостоятельно после образования и трансформации сгустка крови. При более крупных сообщениях шансы на самопроизвольное заживление уменьшаются, а риск инфицирования верхнечелюстной пазухи от бактериальной флоры полости рта увеличивается.

а) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов. Клиническое обследование должно проводиться согласно принципам классической семиологии, особенно осмотр и аускультация.

1. Внутриротовое обследование:

1) Осмотр: при осмотре можно упустить маленькие ороантральные соустья, поэтому следует пользоваться стоматологическим зеркалом или пародонтологическим зондом, чтобы обнаружить свищи, которые могут быть покрыты слизистой (рис. 3, а).

2) Аспирация: в участке предполагаемого сообщения в ротовой полости помещается кончик слюноотсоса; далее внутри верхнечелюстной пазухи слышен глухой, усиливающийся звук.

3) Ирригация: при ирригации хирургического поля по окончании операции пациент может пожаловаться на наличие жидкости в носу.

Проба Вальсальвы: увеличение давления воздуха внутри верхнечелюстной пазухи при наличии ороантральных сообщений приводит к образованию маленьких пузырей в участках их сообщения с ротовой полостью. В редких случаях из соустья вытекает прозрачная жидкость или кровь (рис. 4, b).

Если оставить соустье открытым, то спустя недели или месяцы можно наблюдать две клинические картины: первая характеризуется наличием гнойных выделений, вторая — наличием полипозных разрастаний шнайдеровой мембраны сквозь соустье внутрь полости рта, которое иногда также сопровождается гнойными выделениями (см. рис. 2).

2. Внеротовое обследование. Внеротовое обследование нецелесообразно в отсутствие развившегося инфекционного процесса пазухи, а при синуситах можно отметить различные отеки, покраснение и боль в околоносовых и скуловых областях.

б) Симптомы. Клинические симптомы ороантральных сообщений различаются в зависимости от их размера и продолжительности инфекционного процесса. Они могут проявиться как сразу, так и спустя некоторое время после повреждения. Типичные симптомы включают в себя ощущение воздуха или жидкости, проходящих из ротовой в носовую полость, и наоборот. Отсутствие боли — нормальный признак, означающий, что сопутствующее острое воспаление слизистой отсутствует.

При наличии воспаления боль усиливается во время пальпации в области передней стенки пазухи. Кроме того, пациент может жаловаться на ощущение напряжения в области скул, глазниц, клыков, премоляров и моляров.

в) Радиографическое обследование. На рентгенограмме ороантральные сообщения — это места прерывания костного дна пазухи с уменьшенной радиопрозрачностью в сочетании с признаками воспаления синусовой оболочки или скоплением гноя. Достоверно установить наличие сообщения можно на периапикальной рентгенограмме, снятой с зондом или гуттаперчевым штифтом (рис. 3, с). Иногда вследствие неверных хирургических действий ороантральные сообщения осложняются проникновением отломков корней или инструментов внутрь верхнечелюстной пазухи, что повышает риск воспаления слизистой оболочки пазухи, которое, в свою очередь, может привести к разлитому синуситу.

Периапикальная радиография — распространенный метод, позволяющий оценить риск возникновения ороантрального сообщения после удаления зуба, однако данный снимок фиксирует лишь небольшой участок; напротив, панорамная радиография предоставляет более обширный, но менее детальный обзор обеих челюстей. Наконец, КТ дает подробную трехмерную информацию любой области, потому является идеальным методом исследования ороантрального сообщения, сопровождающегося инфекцией пазухи (рис. 3, d). Сегодня благодаря многочисленным преимуществам и малым дозам ионизирующего излучения цифровая КТ вытеснила такие методы обследования, как стратиграфия и радиография в затылочноподбородочной проекции (проекция Уотерса).

г) Лечение. Выбор соответствующего метода лечения зависит от следующих факторов:
- протяженность ороантрального сообщения;
- эпителизация сообщения;
- наличие инфекции внутри пазухи.

Маленькие (<5 мм) соустья при отсутствии инфекции в пазухе могут зажить самостоятельно вслед за образованием и трансформацией кровяного сгустка. Процесс заживления можно ускорить за счет применения гемостатичных материалов, таких как окисленная восстановленная целлюлоза и коллагеновая губка, кроме того, необходимо рекомендовать пациенту избегать какого-либо воздушного давления внутри носовой и ротовой полостей. Большие сообщения при отсутствии инфекции в пазухе несмотря на риск эпителизации соустья (образование свища) требуют хирургического ушивания перемещаемым или вращающимся лоскутом.

И наоборот, в случае сопутствующей инфекции ее необходимо вылечить прежде, чем пытаться закрыть сообщение, поскольку дальнейшее выделение гноя может привести к эмпиеме пазухи.

Синуситы можно вылечить за 1 нед. путем промывания пазухи растворами антибиотиков через соустье со стороны полости рта. Общая антибиотикотерапия назначается только при обширном инфекционном синусите.

Лоскуты для закрытия ороантральных сообщений:
- щечный лоскут;
- нёбный лоскут;
- щечный лоскут в сочетании с нёбным лоскутом;
- лоскут жирового тела щеки;
- язычный лоскут (используется редко).

Все эти лоскуты имеют два важных сходных момента: хорошее кровоснабжение и герметичное ушивание без натяжения.

1. Щечный лоскут. Щечный лоскут представляет собой четырехугольный лоскут на полную толщину тканей (лоскут Rehrmann). Вокруг соустья выполняется разрез в сочетании с двумя (мезиальным и дистальным) вертикальными послабляющими надрезами, делящими лоскут в равной пропорции; чтобы не повредить околоушной проток разрезы не следует делать чересчур длинными (рис. 4). В случае простого соустья лоскут достаточно только подготовить, а в случае эпителизации свищ необходимо хирургически иссечь. Как только лоскут откинут, врач оценивает объем и морфологию сообщения, а также состояние пазухи.

Патологическая морфология, например, острые края альвеолы после удаления, может препятствовать процессу заживления, в этом случае потребуется ремоделирование альвеолярного гребня.

Для закрытия сообщения лоскут должен быть перемещаемым, поэтому в его основании необходимо выполнить периостальные послабляющие разрезы. Далее, проверив лоскут на отсутствие натяжения, врач накладывает швы. В целях улучшения прилегания и ушивания можно иссечь эпителиальный слой слизистой с нёбной стороны лоскута (рис. 5).

2. Нёбный лоскут. Выполняется разрез на всю толщину нёбной слизистой с аксиальной ножкой лоскута и его задним основанием, получающим кровоснабжение от большой нёбной артерии. Лоскут откидывается, разворачивается и устанавливается над соустьем так, чтобы полностью закрыть его. Заживление обнаженной нёбной поверхности происходит вторичным натяжением (рис. 6). Показанием к проведению данной лоскутной методики являются сообщения в области премоляров. Напротив, при операции в молярной области для качественного закрытия сообщения потребуется чересчур большой разворот лоскута, что приведет к закупорке большой нёбной артерии с последующей ишемией и некрозом лоскута.

Избежать этого поможет модификация методики, а именно частичное отслаивание лоскута: его разделение на поверхностную (эпителиальную) и глубокую (соединительнотканную) части таким образом, чтобы глубокая часть, включающая в себя артерию, была ушита поверх соустья, а поверхностная — пришита обратно. Разделение соединительнотканной части от эпителиальной делает лоскут более подвижным, помогая избежать его натяжения даже при очень острых углах разворота (рис. 7).

3. Щечный лоскут в сочетании с нёбным. При больших ороантральных сообщениях можно сочетать два типа лоскутов, чтобы повысить качество применяемых для закрытия мягких тканей.

4. Лоскут жирового тела щеки. Показанием к применению данной методики является закрытие ороантральных сообщений в области вторых и третьих верхних моляров, поскольку откидывание нёбного лоскута в этих случаях может повлечь за собой ишемию, а щечного лоскута — изменения глубины вестибулярного преддверия. Преимущество лоскута жирового тела щеки — большой объем тканей, что позволяет закрывать даже широкие соустья. Кроме того, качество тканей можно повысить еще больше за счет сочетанного подъема лоскута жирового тела вместе с щечным лоскутом.

Щечный четырехугольный лоскут поднимают вокруг краев сообщения, надкостницу надрезают, после чего жировое тело щеки обнажают и освобождают тупым путем. Переднюю часть лоскута необходимо отделять от задней очень аккуратно, чтобы избежать повреждения кровеносных сосудов. Далее жировое тело пришивается к нёбной слизистой, а слизистый лоскут устанавливается так, чтобы восстановить анатомию преддверия. Покрывающая соустье часть жирового тела быстро подвергается самопроизвольной эпителизации (рис. 8).

5. Язычный лоскут. Язычные лоскуты на ножке бывают двух видов: дорсальные и латеральные (рис. 9). На сегодняшний день из-за характерных недостатков эта лоскутная методика почти не применяется, и в данной статье на сайте мы не будем описывать ее подробно, поскольку ее проведение сопровождается седацией или общей анестезией и осуществляется в стационаре.

6. Соустья и свищи: инфицирование пазухи. Как было написано ранее, нельзя закрывать ороантральное сообщение при наличии хронической синусовой инфекции, устойчивой к консервативной лекарственной терапии (ирригации пазухи раствором антибиотиков или общей антибиотикотерапии). В противном случае возникает риск развития синусовой эмпиемы, которая может распространиться и на околоносовые полости. В этом случае главное — устранить инфекцию из пазухи. Добиться этого можно двумя способами: по методике Caldwell—Luc или эндоскопическим доступом (функциональная эндоскопическая хирургия пазух), с дальнейшим закрытием ороантрального сообщения лоскутной методикой.

Еще одно показание — попадание внутрь верхнечелюстной пазухи инородных тел, таких как корни зубов, имплантаты и биоматериалы.

Методика Caldwell—Luc представляет собой откидывание слизисто-надкостничного лоскута с обнажением переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи. Далее в этой стенке с помощью вращающихся или пьезоэлектрических инструментов перпарируется отверстие, сквозь которое из пазухи удаляется инфицированная гиперпластическая слизистая. После этого врач должен найти срединную стенку и в ее основании сделать отверстие (антротомия). Отсюда и до нижнего носового хода (расположенного на той же самой стороне) на 5-7 дней устанавливается дренаж.

Наконец, лоскут ушивается; сквозь дренаж также можно орошать пазуху стерильным физраствором или раствором антибиотиков. После операции сообщение между пазухой и носовой полостью останется проницаемым, позволяя жидкости стекать из пазухи в носовую полость даже при хроническом синусите, когда естественное отверстие в пазухе закупоривается и нарушается мукоцилиарный клиренс ее слизистой оболочки.

Техника Caldwell—Luc широко использовалась в прошлом, но сегодня ее перестали применять, заменив трансназальным эндоскопическим подходом, известным как функциональная эндоскопическая хирургия пазух.

Целесообразность проведения данной процедуры объясняется малой инвазивностью и сохранением физиологии пазухи. Фактически проведение операции с помощью эндоскопа позволяет получить доступ к гайморовой пазухе через ее естественное отверстие, которое для облегчения самопроизвольного дренирования пазухи расширяется хирургически. Таким образом, отпадает необходимость в создании нового отверстия и установке хирургического дренажа. Кроме того, такой подход позволяет избежать риска инфицирования других околоносовых пазух за одну хирургическую процедуру (рис. 10).

- Также рекомендуем "Что делать если попало инородное тело в гайморову пазуху во время операции в полости рта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023