а) Показания. В качестве альтернативы для опоры коллагеновой мембраны можно использовать титановую сетку. Нужно отметить, что в отличие от винтов и костных блоков титановая сетка обеспечивает поддержку мембраны по всей плоскости.
Неудобство сетки заключается в сложности ее удаления из-за прорастания мягких тканей через относительно крупные отверстия, что требует рассечения тяжей острыми инструментами. Однако существуют варианты сеток без крупных отверстий, в частности в виде очень тонкой титановой фольги с точечными отверстиями.
Титановые мембраны легко фиксируют заглушкой имплантата, но нужно помнить, что края таких мембран довольно острые.
Как известно, нерезорбируемые мембраны должны полностью перекрывать костные края дефекта. Преимущество же титановой сетки заключается в возможности ее использования, даже если костной опоры нет по всему периметру дефекта. При отсутствии опоры сетка сохраняет заданную форму, а значит, может применяться при утрате прикрепления в области соседних зубов.
После фиксации титановой сетки пространство под ней заполняют костным материалом. Затем сетку перекрывают коллагеновой мембраной с перекрестной структурой волокон. Как отмечалось выше, такая мембрана может контактировать с прилегающими зубами. Наконец, в качестве поверхностного слоя адаптируют стандартную коллагеновую мембрану и ушивают края раны (рис. 12.83).
Рисунок 1. а и b. Титановые сетки заданной формы
Рисунок 1. с. Крупный костный дефект в области зуба 11
Рисунок 1. d. Вид дефекта после отслаивания лоскута
Рисунок 1. е и f. Имплантат установлен с достаточным усилием, несмотря на отсутствие значительной костной опоры и утрату прикрепления в области зуба 12
Рисунок 1. g-i. Титановую сетку фиксировали заглушкой имплантата, вестибулярная костная поддержка имеется не на всем протяжении сетки
Рисунок 1. j. В пространство под мембраной поместили ККМ
Рисунок 1. k и l. Поверх сетки фиксировали коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон
Рисунок 1. m и n. Третьим слоем адаптировали стандартную коллагеновую мембрану
Рисунок 1. о. Плотное ушивание раны
Рисунок 1. р. Вид через 6 мес. после операции
Рисунок 1. q и r. Оптимальная форма альвеолярного гребня
б) Удаление титановой сетки. Обычно титановую сетку удаляют через 6 мес., что примерно соответствует сроку полной резорбции коллагеновой мембраны с перекрестной структурой волокон.
При правильном использовании удаление титановой сетки не вызывает трудностей, поскольку мягкие ткани практически не прорастают через ее отверстия. Если сетка фиксирована только заглушкой имплантата и нет необходимости в трансплантации мягких тканей, удалить ее можно через относительно небольшой горизонтальный разрез.
В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению качества новообразованной кости, но клинически она соответствует результатам НКР с помощью нерезорбируемых мембран (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Имплантат установлен в области зуба 11; костная поддержка зуба 12 недостаточна
Рисунок 2. с и d. После установки имплантата в пространство под сеткой поместили ККМ
Рисунок 2. е. Поверх сетки адаптировали коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон
Рисунок 2. f. Вид после адаптации стандартной коллагеновой мембраны
Рисунок 2. g. Вид через 6 мес. после вмешательства
Рисунок 2. h. Отслаивание ограниченного лоскута и удаление титановой сетки
Рисунок 2. i. Через 6 мес. отмечается оптимальный объем кости
Рисунок 2. j. Клиническая картина на этапе формирователя десны; состояние перед фиксацией окончательного протеза
в) Сложные клинические случаи. В очень сложных клинических случаях обширные костные дефекты устраняют в два этапа: сначала проводится реконструкция альвеолярного гребня, а через несколько месяцев устанавливают имплантаты. Для реконструктивного вмешательства также можно использовать титановую сетку в сочетании с коллагеновой мембраной с перекрестной структурой волокон.
При этом, с точки зрения стабильности пространства, титановая сетка является альтернативой костным блокам. Более того, сетка обеспечивает лучшую поддержку, что особенно важно при устранении крупных дефектов. При отсутствии имплантатов титановую сетку фиксируют кнопками или винтами. Нужно отметить, что такие случаи позволяют увидеть разную степень регенерации кости на участках, покрытых сеткой или только коллагеновой мембраной (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. После установки имплантатов в области зубов 12 и 22 отмечается выраженный дефект альвеолярного гребня
Рисунок 3. с и d. Титановую сетку фиксировали кнопками
Рисунок 3. е. Пространство под сеткой заполнили костным материалом
Рисунок 3. f. Поверх сетки фиксировали коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон
Рисунок 3. g. Вид после адаптации стандартной коллагеновой мембраны
Рисунок 3. h. Клиническая картина после ушивания раны
Рисунок 3. i и j. Повторное вмешательство через 6 мес. после реконструктивной операции; в области шеек имплантатов отмечается меньшая регенерация кости
Рисунок 3. k. Пересадка трансплантата по типу вставки
Рисунок 3. l. Результат после завершения хирургического этапа
