Вне всяких сомнений, резорбируемые мембраны обладают определенными преимуществами. Как уже не раз отмечалось, удаление таких мембран не требуется. Кроме того, они значительно реже обнажаются, но даже в этом случае быстро разрушаются и поэтому редко ассоциируются с выраженными инфекционными поражениями. Однако в случаях экспозиции и быстрой резорбции объем костной регенерации сильно уменьшается.
Для изготовления резорбируемых мембран используют коллаген I типа, полиуретаны, полиглактин 910, полилактиды, полигликолиевые кислоты, полиортоэфиры и различные сополимеры. Одно из важных свойств резорбируемых мембран заключается в их способности впитывать воду, после чего в тканях организма они постепенно разлагаются в процессе фагоцитоза.
Срок резорбции зависит от материала и толщины мембраны, кислотности среды, температуры и других факторов. В настоящее время невозможно строго контролировать продолжительность выполнения мембраной барьерной функции. Кроме того, резорбция некоторых мембран может сопровождаться развитием воспалительной реакции.
Нужно отметить, что слишком быстрая резорбция мембран и их выраженная пластичность часто не позволяют добиться запланированного увеличения объема альвеолярного гребня. При применении таких мембран почти никогда не удается создать костный «балкон» у платформы имплантата, а отсутствие возможности придать резорбируемым мембранам требуемую форму также затрудняет моделирование гребня между двумя имплантатами.
а) Срок функционирования мембраны. Срок функционирования коллагеновой мембраны относительно короток и обычно не превышает 8 нед. Этого периода для достижения требуемого результата недостаточно. Далее представлен клинический пример, когда нерезорбируемую мембрану удалили из-за риска перфорации через 2 мес. после имплантации одновременно с НКР.
Еще до отслаивания слизистонадкостничного лоскута было очевидно достаточное увеличение объема гребня, что подтвердилось после создания хирургического доступа. Однако при удалении нерезорбируемой мембраны всего через 2 мес. и установке коллагеновой объем новообразованной ткани значительно уменьшается, что объясняется отсутствием ее оссификации.
Резорбируемая мембрана не позволяет предотвратить такую резорбцию, что может ухудшить эстетический результат (рис. 1). С клинической точки зрения, предпочтительнее, чтобы барьерная функция осуществлялась намного дольше 2 мес. Сохранение нерезорбируемых мембран в полости рта в течение 6 мес. обеспечивает оссификацию новообразованной костной ткани.
Рисунок 1. а и b. Клинические результаты через 2 мес. после имплантации одновременно с НКР с помощью нерезорбируемой мембраны с титановым каркасом
Рисунок 1. с. После удаления мембраны отмечается костеподобная ткань
Рисунок 1. d. Поверх новообразованной ткани адаптировали коллагеновую мембрану
Рисунок 1. е и f. Через 4 мес. после удаления нерезорбируемой мембраны (6 мес. после имплантации) отмечается уменьшение объема альвеолярного гребня
Рисунок 1. g. Пересадка соединительнотканного трансплантата
Рисунок 1. h. В окклюзионной проекции отмечается выраженный дефицит вестибулярных тканей
Исследования, посвященные изучению эффективности методики сохранения гребня, показали, что даже при наличии благоприятных условий (четырехстеночные дефекты) и применении ККМ для новообразования костной ткани удовлетворительного качества необходимо 6-8 мес.
Для увеличения срока функционирования коллагеновых мембран некоторые авторы предлагают использовать более толстые или наслаивать две мембраны. Скорость деградации мембран в таких случаях остается неясной, но период осуществления ими барьерной функции, скорее всего, недостаточен.
Основное преимущество большинства коллагеновых мембран заключается в их податливости после смачивания, благодаря чему они легко адаптируются к костной поверхности. Во многих случаях такие мембраны не требуют специальной фиксации.
б) Костные материалы. При использовании резорбируемых мембран, которые характеризуются отсутствием жесткости, необходимо заполнять дефект костным материалом, если только речь не идет об отграниченной костными стенками полости. При этом не рекомендуется применение ККМ с содержанием коллагена, поскольку этот материал легко сминается под внешним давлением.
Существует множество относительно жестких костных материалов, большинство из которых, однако, изготавливаются в виде мелких сыпучих частиц. После введения таких частиц в зону вмешательства они легко мигрируют, поэтому не гарантируют сохранения формы или объема в области дефекта. Обычно мезиальная и дистальная костные стенки предотвращают смещение костного материала и провисание мембраны (рис. 2).
Рисунок 2. а. Установка имплантата в области костного дефекта
Рисунок 2. b. Дефект заполнен относительно стабильным пространственно ККМ
Рисунок 2. с. Адаптация коллагеновой мембраны поверх костного материала
Рисунок 2. d. Результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
При отсутствии таких стенок не рекомендуется применять костные материалы, не обладающие пространственной стабильностью, в сочетании с пластичной мембраной. К сожалению, в настоящее время в стоматологии нет оптимального с пространственной точки зрения материала.
Если барьерная функция обеспечивается в течение лишь нескольких недель, необходимо стремиться к сокращению сроков оссификации, например использовать факторы роста. Для этого ксеногенный материал комбинируют с аутогенной костной стружкой (Miron et al.).
Важную роль при выборе материалов для НКР играет вероятный период достижения оссификации на конкретном участке и в конкретных обстоятельствах. В случае использования только ККМ (т.е. в отсутствие факторов роста) кровяной сгусток требует значительно больше времени для стабилизации новообразованной костной ткани, чем может предоставить довольно быстро резорбируемая коллагеновая мембрана (обычно до 2 мес.).
Поэтому при выборе таких мембран следует добавлять факторы роста, например смешивая костный материал с аутогенной костной стружкой. К сожалению, некоторые доступные сегодня факторы роста пока не одобрены для стоматологической практики или слишком дороги. Кроме того, несмотря на все перспективы использования этих материалов, они не привели к революции в хирургии. Одна из проблем заключается в выборе адекватного носителя для активного вещества.
Как бы то ни было, естественные факторы роста, содержащиеся в аутогенной кости, служат хорошей альтернативой и относительно легко могут быть получены из внутриротовых донорских источников. Экспериментальные исследования подтвердили увеличение скорости оссификации новообразованной кости при комбинировании аутогенной костной стружки с костными материалами. Как уже отмечалось, при применении коллагеновых мембран такой подход клинически оправдан.
Еще одним важным фактором является объем необходимой регенерации кости. К сожалению, в настоящее время невозможно прогнозировать объем костной регенерации при устранении протяженных дефектов или на выпуклых костных поверхностях, что создает значительные трудности при планировании имплантологического лечения в эстетически значимой зоне.
в) Границы возможностей. Следует помнить, что чем сложнее исходные условия и больше протяженность дефекта, тем выше риск обнажения нерезорбируемой мембраны. С учетом этого обстоятельства в таких случаях может быть предпочтительнее применение резорбируемых мембран, несмотря на их потенциально меньшую эффективность. В настоящее время в стоматологической литературе нет данных, позволяющих сделать научно обоснованный выбор между имеющимися вариантами.
Значение обсуждаемых аспектов продемонстрировано на примере клинического случая. На участке адентии верхней челюсти была проведена реконструкция альвеолярного гребня для придания ему оптимальной формы. Реконструктивное вмешательство провели с помощью двуслойной адаптации коллагеновых мембран и ККМ. Планировалось значительное увеличение объема гребня для установки имплантатов и последующего изготовления несъемного протеза. В течение нескольких лет после операции отмечалось выведение частиц костного материала на поверхность мягких тканей (рис. 3).
Рисунок 3. а. Вид после установки нескольких имплантатов
Рисунок 3. b. Реконструктивное вмешательство с использованием ККМ и коллагеновой мембраны
Рисунок 3. с-е. Оптимальное состояние альвеолярного гребня на момент фиксации протеза
Рисунок 3. f. Через 2 года после операции отмечается выход частиц ККМ на поверхность мягких тканей
Принимая во внимание количество выведенных частиц, можно предположить отсутствие достаточной оссификации кровяного сгустка. Вероятно, частицы ККМ свободно находились в толще мягких тканей. В большинстве случаев применения резорбируемых мембран в ходе последующих вмешательств слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на значительно меньшем протяжении, чем при реконструктивной операции, поэтому объем фактической регенерации оценивают относительно редко.
Таким образом, можно сделать вывод, что сочетание только ККМ с коллагеновой мембраной (даже двумя слоями) не позволяет прогнозируемо увеличивать объем кости вне костных контуров.
Кроме того, если в таких случаях после установки визуализируются витки резьбы имплантата, достижение остеоинтеграции к его обнаженным поверхностям является сомнительным.
г) Пространственно стабильные мембраны. В настоящее время выбор резорбируемых мембран достаточно велик. Сегодня в арсенале стоматолога есть резорбируемые мембраны, обладающие определенной пространственной стабильностью. В частности, некоторые исходно пластичные мембраны приобретают жесткость при пропитывании жидкостью.
К сожалению, несмотря на кажущиеся клинические преимущества, их эффективность недостаточно высока. Кроме того, такие мембраны могут иметь довольно острые края, что является значимым недостатком, а придать им требуемую конфигурацию очень сложно. Еще один недостаток заключается в увеличении продолжительности вмешательства из-за времени, необходимого для отверждения мембраны. Интересно отметить, что в период заживления отмечается выраженное уменьшение объема реконструкции, которое подтверждается при повторном вмешательстве через 6 мес. (рис. 4).
Рисунок 4. а. Установка имплантатов в области зубов 11 и 21
Рисунок 4. b. Реконструкция альвеолярного гребня с использованием резорбируемой мембраны
Рисунок 4. с и d. Через 6 мес. отмечается неудовлетворительный результат реконструктивного вмешательства
В связи с указанными обстоятельствами такие мембраны не показаны для использования на эстетически значимых участках, где требуется достижение оптимального результата.
