Коллагеновые мембраны с перекрестной структурой волокон отличаются более продолжительным периодом резорбции (6-8 мес.). Однако даже эти мембраны не обладают пространственной стабильностью, что требует их сочетания с костными материалами. Перекрестная структура коллагеновых волокон повышает жесткость мембраны и улучшает ее адгезию к кости.
Такие мембраны не следует фиксировать заглушкой имплантата, поскольку прижатый участок мембраны резорбируется, в результате чего под заглушкой остается пространство, что повышает риск формирования свищевого хода. Для фиксации резорбируемых мембран с вестибулярной стороны следует применять кнопки, а с нёбной - швы.
Мембраны с перекрестной структурой волокон несколько проще фиксировать швами, чем стандартные коллагеновые, хотя оба вида мембран относительно легко рвутся. Даже без добавления аутогенной костной стружки через 6 мес. клинически отмечается новообразование кости (рис. 1).
Рисунок 1. а и b. Исходная клиническая картина: в области отсутствующих зубов 21 и 22 отмечается крупный дефект альвеолярного гребня
Рисунок 1. с. После установки обнажена часть вестибулярных поверхностей имплантатов
Рисунок 1. d. Объем альвеолярного гребня увеличили с помощью KKM
Рисунок 1. е и f. Частицы ККМ перекрыли коллагеновой мембраной с перекрестным направлением волокон
Рисунок 1. g. Через 6 мес. отмечается оптимальный контур мягких тканей
Рисунок 1. h. После отслаивания лоскута визуализируется увеличение толщины альвеолярного гребня
а) Дополнительная фиксация жестких коллагеновых мембран. Известно, что коллагеновые мембраны с перекрестным переплетением волокон не только медленно рассасываются, но и имеют более жесткую консистенцию. Последнее обстоятельство облегчает работу с такими мембранами и упрощает их фиксацию, но жесткость может затруднять адаптацию краев мембраны к поверхности кости.
В результате остается открытой часть костного материала, частицы которого могут мигрировать из дефекта в мягкие прилегающие ткани и проникать на поверхность слизистой. Это может приводить к воспалению и соответствующему уменьшению объема альвеолярного гребня. Для лучшей адаптации мембраны следует использовать швы и кнопки, что, однако, увеличивает продолжительность хирургического вмешательства (рис. 2).
Рисунок 2. а. Установка имплантатов в области зубов 12 и 21
Рисунок 2. b. Под мембрану поместили частицы ККМ
Рисунок 2. с и d. В области зуба 13 отмечается недостаточно плотная адаптация жесткой коллагеновой мембраны
Рисунок 2. е. Плотное ушивание краев раны
Рисунок 2. f. Вид через б мес. после операции
Рисунок 2. g и h. В толще мягких тканей наблюдаются частицы
б) Дополнительное перекрывание жестких коллагеновых мембран. Еще один способ решения проблемы жестких коллагеновых мембран заключается в их перекрывании такими же мягкими. Поверхностная мембрана после смачивания должна быть очень мягкой и гладкой и прилипать к подлежащим поверхностям.
Манипуляция практически не отличается от перекрывания нерезорбируемых мембран, за исключением того, что жесткая коллагеновая мембрана может контактировать с зубом. При обнажении коллагеновой мембраны она быстро резорбируется, снижая риск развития инфекционных осложнений (рис. 3).
Рисунок 3. а. Исходная клиническая картина; показано замещение четырех передних зубов верхней челюсти, отмечается рубцовое изменение тканей
Рисунок 3. b. Имплантаты установлены в области зубов 11 и 22
Рисунок 3. с. Имплантат установлен слишком близко к зубу 23
Рисунок 3. d. Жесткая коллагеновая мембрана адаптирована в контакте с зубом
Рисунок 3. е. Мембрану фиксировали кнопками (вестибулярно) и швами (нёбно); латеральные края мембраны заметно выступают
Рисунок 3. f. Вторым слоем адаптировали мягкую коллагеновую мембрану
Рисунок 3. g. Вид через 7 мес. после вмешательства
Рисунок 3. h. Окончательный результат после фиксации металлокерамического протеза
в) Избыточное наполнение дефекта. При проведении реконструктивного вмешательства с использованием пространственно стабильной нерезорбируемой мембраны после ее удаления форма новообразованной кости практически соответствует контурам мембраны.
При применении любых резорбируемых мембран, в том числе коллагеновых с перекрестной структурой волокон, почти всегда отмечается меньший объем регенерации, чем планировалось. Клинически это требует избыточного введения костного материала для компенсации неизбежного уменьшения его объема. Однако такой подход несколько усложняет хирургическое вмешательство, поскольку затрудняет ушивание раны без натяжения (рис. 4).
Рисунок 4. а. Имплантат установлен в области зуба 11
Рисунок 4. b и c. Введение избыточного объема ККМ и его перекрывание двумя коллагеновыми мембранами (сначала с перекрестной структурой волокон, затем стандартной)
Рисунок 4. d. Через 6 мес. отмечается небольшое увеличение объема кости, несмотря на избыточное использование ККМ
г) Дополнительная поддержка с помощью костных блоков. При устранении очень протяженных дефектов следует обеспечить поддержку коллагеновых мембран с помощью пространственно стабильного материала.
В случае увеличения высоты альвеолярного гребня предпочтительнее использовать небольшие конические блоки аутогенной кости, которые надежно поддерживают мембраны, предотвращая их прогибание в период заживления. Установка опорных винтов не показана, поскольку их головки имеют небольшую площадь поверхности.
Костный блок можно получить в основании ости носа с помощью трепана и фиксировать винтом (подробное описание этой манипуляции см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Нужно отметить, что такой блок также облегчает введение костного материала. Как уже отмечалось, для компенсации практически неизбежной потери объема в дефект помещают избыточное количество костного материала.
Даже несмотря на плотную адаптацию относительно жесткой коллагеновой мембраны с перекрестной структурой волокон, ее перекрывают более мягкой стандартной, которая лучше прилипает к окружающим костным поверхностям. В таких случаях особое внимание следует уделять плотному ушиванию раны без натяжения (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. Исходная клиническая картина; показано замещение четырех резцов верхней челюсти
Рисунок 5. с и d. Имплантаты установлены в области боковых резцов, отмечается крупный костный дефект
Рисунок 5. е и f. Аутогенный костный блок получен из ости носа и фиксирован для поддержки мембраны
Рисунок 5. g. Пространство под мембраной заполнили ксеногенным материалом
Рисунок 5. h. Поверх костного материала и блока адаптировали коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон
Рисунок 5. i. Поверх костного материала и блока адаптировали коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон
Рисунок 5. j. Затем зону дефекта перекрыли двумя стандартными коллагеновыми мембранами
Рисунок 5. k. Плотное ушивание раны
Рисунок 5. l. Вид через 6 мес. после операции
Рисунок 5. m. Повторное хирургическое вмешательство и пересадка соединительнотканного трансплантата в виде вставки
Рисунок 5. n. Клиническая картина перед фиксацией окончательного протеза
Рисунок 5. о и р. Вид после установки четырехзвенного металлокерамического протеза с опорой на имплантаты
При этом нужно помнить, что в результате происходит корональное смещение слизисто-десневого соединения, требующее последующей коррекции, например с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата по типу вставки (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
