Скуловые имплантаты устанавливают по двух- или одноэтапному протоколу. По данным метаанализа, суммарная выживаемость таких имплантатов достигает 98,5%, число осложнений минимально и не зависит от срока протезирования.

От верхней челюсти к скуловой кости имплантат проходит через верхнечелюстную пазуху с нарушением целостности слизистой оболочки. Существует мнение, что проникновение инородного тела приводит к развитию воспалительного или инфекционного процесса. Однако такая точка зрения научно не подтверждена (табл. 1 и 2). Опубликованы исследования, оценивающие состояние тканей верхнечелюстной пазухи после установки скуловых имплантатов.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде связали с установкой скуловых имплантатов. Однако чаще проблемы возникали в отсроченном периоде, при этом обычно источник инфекции определить было невозможно. К группе максимального риска отнесли имплантаты с фрезерованной поверхностью, установленные по двухэтапному протоколу.

Влияние скуловых имплантатов на состояние тканей верхнечелюстной пазухи недостаточно изучено. Научно обоснованных данных о частоте и характере осложнений, особенностях их выявления, устранения и профилактики нет.

Ниже представлена вся доступная информация, с учетом анализа которой разработаны рекомендации по профилактике и лечению возможных осложнений установки скуловых имплантатов с вовлечением верхнечелюстной пазухи.

I. Строение, нормальная и патологическая физиология верхнечелюстной пазухи

Предполагается, что в норме верхнечелюстная пазуха стерильна, ее состояние определяется эффективностью функционирования мукоцилиарной системы. Выведение через естественное верхнечелюстное соустье секрета вместе с потенциальными патогенами препятствует развитию синусита. Таким образом, нормальная функция пазухи подразумевает:

- проходимость естественного соустья; его блокада ассоциируется с острым или хроническим риносинуситом;

- сохранение функции мукоцилиарной системы, которая нарушается на фоне курения, неблагоприятной экологической обстановки, вирусной инфекции верхних дыхательных путей, а также при некоторых заболеваниях (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия);

- естественный местный и системный иммунитет; гипогаммаглобулинемия, Т-клеточный иммунодефицит, прием иммунодепрессантов повышают риск синусита.

Выводные отверстия верхнечелюстной, передней решетчатой и лобной пазух открываются в так называемый остеомеатальный комплекс, который соединяется со средним носовым ходом (пространство между нижней и средней носовыми раковинами) (рис. 1). В 50 % случаев выводное отверстие лобных пазух открывается несколько кпереди от этой области. Дистальная решетчатая и клиновидная пазухи дренируются через клиновидно-решетчатое углубление.

а) Риносинусит. Ринит и синусит относят к одним из самых распространенных заболеваний, которые нередко связаны между собой.

Около 10-25% населения западных стран страдают аллергическим ринитом. Синусит ежегодно диагностируется у 31 млн. жителей США. Оба заболевания характеризуются схожей симптоматикой, чаще всего синусит развивается на фоне ринита. Именно поэтому многие авторы используют термин «риносинусит».

б) Классификация риносинусита:

1. Острый риносинусит. При остром риносинусите наблюдают гнойное отделяемое из носовых ходов максимум в течение 4 нед. Пациенты жалуются на заложенность носа и (или) болезненные ощущения в лицевой области. Обычно этому предшествует вирусный риносинусит как следствие острой респираторной вирусной инфекции.

Симптоматика продолжительностью более 7-10 дней существенно повышает риск развития острого бактериального риносинусита (ОБРС). К основным возбудителям неодонтогенного ОБРС относят Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Обычно диагноз ставят после сбора анамнеза и клинического осмотра. В отсутствие осложнений и признаков распространения процесса за пределы верхнечелюстных пазух рентгенологическое исследование не показано.

Рецидивирующий острый риносинусит диагностируют после трех обострений в год.

2. Хронический риносинусит. ХРС ассоциируется с воспалением слизистой околоносовых пазух и носовых ходов в течение минимум 8 или 12 недель на фоне медикаментозной терапии.

ХРС диагностируют при наличии не менее двух из следующих симптомов:
- гнойно-слизистое отделяемое;
- заложенность носа;
- лицевая боль, ощущение напряжения и (или) давления;
- снижение обоняния.

Требуется объективное подтверждение диагноза с помощью эндоскопии или КТ (рис. 2). На срезах отмечают сужение или обструкцию соустья, утолщение или помутнение слизистой пазухи и, несколько реже, жидкость в ее просвете (рис. 3).

У 60% пациентов среднего возраста ХРС развивается на фоне аллергического ринита. Клинически выделяют два подтипа ХРС:
- без полипов (60%): блокирование соустья и хронический синусит на фоне аллергии, аномалий строения носовой полости и (или) верхнечелюстной пазухи, рецидивирующей вирусной или бактериальной инфекции (рис. 4-6);
- полипозный (20-30%): полипы блокируют верхнечелюстное соустье, имеются сопутствующие факторы риска (рис. 5).

в) Осложнения. Осложнения острого риносинусита встречаются редко и включают флегмону глазницы, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга, менингит, локализованный остеомиелит, ороантральное сообщение.

г) Факторы риска сопутствующих заболеваний. ХРС ассоциируется с факторами риска определенных заболеваний.

II. Влияние скуловых имплантатов на состояние верхнечелюстной пазухи. Риносинусит и скуловые имплантаты

а) Частота возникновения заболевания. Некоторые авторы отмечают невысокий риск развития риносинусита после установки скуловых имплантатов. В табл. 1 и 2 объединены результаты основных англоязычных исследований выживаемости скуловых имплантатов, фиксированных по одно- и двухэтапному протоколам, и сопутствующих осложнений.

Zwahlen и соавт. наблюдали синусит у одного из 18 пациентов, предположительно, из-за формирования одностороннего ороантрального сообщения. Malevez и соавт. отметили пять случаев синусита (55 пациентов), которые разрешились после антибактериальной терапии; связь с имплантацией не подтвердилась. Branemark и соавт. диагностировали синусит у четырех из 28 пациентов через 6-9 лет после имплантологического лечения. В рамках лечения расширяли средний носовой ход без отрицательных последствий.

В ходе 5-летнего ретроспективного исследования Davo обнаружил пять случаев синусита, которые устранили с помощью антибактериальной терапии и (или) антростомии среднего носового хода. Becktor и соавт. на основании наблюдения за 16 пациентами сообщили о шести случаях разрешения синусита на фоне приема антибиотиков и промывания верхнечелюстной пазухи. Предположили, что причиной патологии стало ороантральное сообщение. К сожалению, у троих пациентов пришлось удалить по одному скуловому имплантату.

В многоцентровом исследовании в 4 % случаев наблюдали симптомы синусита с формированием ороантрального свища у пяти из 76 пациентов. Патологию устранили, все имплантаты сохранили в полости рта.

Проблемы с верхнечелюстной пазухой после одноэтапной установки скуловых имплантатов встречаются редко. Davo и соавт. столкнулись с одним случаем одностороннего синусита (42 пациента) на фоне формирования свища, который закрылся после устранения симптомов синусита. В отчете о клиническом случае Duarte и соавт. наблюдали синусит после установки четырех скуловых имплантатов.

Malo и соавт. отметили односторонний верхнечелюстной синусит у четырех пациентов после установки скуловых имплантатов без вовлечения верхней челюсти. При этом заболевание диагностировали до начала имплантологического вмешательства и устранили оперативно с сохранением скуловых имплантатов.

Резюме. Анализ научной литературы по соответствующей теме позволяет сделать следующие выводы:

- Установка скуловых имплантатов относительно редко сопровождается патологией верхнечелюстной пазухи: синусит встречается приблизительно в 6,6 и 2,8% случаев после двух- и одноэтапной имплантации, соответственно. Суммарный показатель составляет примерно 5,5%. Определить, повышает ли наличие скуловых имплантатов риск синусита, невозможно, поскольку достоверных данных по распространенности этой патологии в целом нет. Считается, что 10-25% населения западных стран страдает аллергическим ринитом.

Ежегодно около 31 млн. жителей США заболевает синуситом. После 2-3 обострений вирусной инфекции верхних отделов дыхательных путей за один год у 90% пациентов среднего возраста имеются рентгенологические признаки патологии верхнечелюстной пазухи, у 1 % развивается ОБРС. С учетом этих данных, ежегодная средняя распространенность ОБРС у взрослых составляет 2,57%.

- Рецидивирующий ОБРС в раннем послеоперационном периоде, т.е. до остеоинтеграции скулового имплантата, вероятнее всего, связан с формированием ятрогенного ороантрального сообщения. Часто для закрытия свища достаточно устранить патологию, однако в некоторых случаях требуется удалить имплантат. Это относительно редкое осложнение, которое возможно избежать при должной осторожности в ходе имплантации.

- В некоторых случаях в ходе послеоперационного наблюдения диагностировали рецидивирующий ОБРС или ХРС:
• синусит наблюдают как через несколько недель или месяцев после имплантации, так и много лет спустя;
• на начальном этапе обычно поражена только одна верхнечелюстная пазуха;
• лечение выбора - антибактериальная терапия и (или) расширение естественного соустья;
• показания к удалению скулового имплантата обычно отсутствуют, поэтому можно предположить, что синусит не препятствует его остеоинтеграции в скуловой кости.

- В рассмотренных публикациях по срезам КТ анализировали объем резидуальной кости верхней челюсти. Однако исходное состояние околоносовых пазух, как клинически, так и рентгенологически, оценивали редко. Соответственно, причинно-следственную связь между имплантацией и инфекционным поражением верхнечелюстной пазухи установить невозможно. В ходе планирования имплантации рекомендуется уделить внимание следующим аспектам:
• исходное состояние верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса;
• курение или прием препаратов, влияющих на состояние пазухи;
• синусит и сопутствующие заболевания в анамнезе (см. табл. 3).

- Отсутствие соответствующих данных не только не позволяет достоверно выявить клинические и рентгенологические признаки, указывающие на высокий риск развития патологии верхнечелюстной пазухи после установки скуловых имплантатов, но даже утверждать, что подобный риск существует. Некоторые авторы не считают синусит в анамнезе противопоказанием к такому вмешательству.

- В большинстве публикаций использовали термин синусит без уточнения типа, признаков или симптомов, а также факта выполнения КЛКТ или эндоскопического исследования. Таким образом, не существует точных критериев диагностики патологии верхнечелюстной пазухи после установки скуловых имплантатов.

- Систематический обзор публикаций, посвященных состоянию верхнечелюстной пазухи после установки скуловых имплантатов, не проводился. В нескольких исследованиях анализируются соответствующие клинические и (или) рентгенологические изменения. Стандартные рентгенограммы не позволяют оценить состояние верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса. Диагностические КТ не выполняются рутинно, а контрольные исследования описаны только в двух статьях (рис. 7).

Лишь в одной публикации обсуждается эндоскопическое обследование верхнечелюстной пазухи после установки скуловых имплантатов (рис. 8).

- Известно три типа сообщения пазухи с полостью рта:
• макроскопическое ороантральное сообщение как осложнение имплантации (описано выше);
• свищ как дренирующий канал при экссудативной форме синусита (ОБРС или ХРС), который обычно спонтанно закрывается после соответствующего лечения;
• микроскопическое ороантральное сообщение предположительно формируется из-за неплотного прилегания кости и мягких тканей к платформе скулового имплантата на фоне синусита, спровоцированного созданными в ходе имплантации условиями для непрерывного проникновения бактерий полости рта в верхнечелюстную пазуху.

- Считается, что перфорация слизистой оболочки пазухи не влияет на прогноз скуловых имплантатов, поэтому сохранение ее целостности не является приоритетом при данном вмешательстве.

б) Этиопатогенез. Имеющиеся научные данные не позволяют достоверно утверждать, провоцируют ли скуловые имплантаты развитие ОБРС или ХРС. У большинства таких пациентов симптомы синусита отсутствуют.

Инфекции верхних дыхательных путей сопровождаются снижением проходимости верхнечелюстного соустья, что повышает риск ОБРС. Кроме того, неспособность своевременно диагностировать сопутствующее заболевание (см. табл. 3) может ухудшить состояние пациента после имплантации. Даже у пациентов группы низкого риска вероятность несостоятельности имплантатов резко возрастает, если они, к примеру, начинают курить или принимать иммунодепрессанты в послеоперационном периоде.

Известно, что такие предрасполагающие факторы значительно увеличивают вероятность осложнений при других оперативных вмешательствах с вовлечением верхнечелюстной пазухи (например, увеличение объема альвеолярного гребня).

Скуловые имплантаты нарушают интактность верхнечелюстной пазухи, а значит, создают условия для формирования сообщения с полостью рта и снижения эффективности мукоцилиарной системы. Предложено три этиопатогенетических механизма влияния на функцию остеомеатального комплекса:
- образование гематомы вследствие повреждения слизистой пазухи;
- присутствие металлического инородного тела;
- формирование ороантрального сообщения.

1. Инвазивность установки скулового имплантата. Установка скулового имплантата требует отслаивания слизистой пазухи без необходимости сохранять ее целостность (рис. 9). Можно допустить, что после каждого такого вмешательства в верхнечелюстной пазухе скапливается кровь, что должно проявляться как рентгенологически, так и клинически. Однако в послеоперационном периоде рентгенологическое затемнение пазухи наблюдается всего в 6 % случаев, клинические симптомы отсутствуют вовсе (рис. 10).

Следовательно, будет справедливым предположить, что механизм очищения пазухи не нарушен, а значит, установка скуловых имплантатов не снижает эффективность мукоцилиарной системы.

Считается, что слизистая верхнечелюстной пазухи адаптируется к изменениям состояния так, чтобы сохранить проходимость естественного верхнечелюстного соустья. Аналогичные процессы наблюдаются и после обширного синус-лифтинга. Любопытно, что другие инвазивные вмешательства с вовлечением верхнечелюстной пазухи (например, операции по Ле Фор I) не сопровождаются выраженной реакцией тканей синуса.

2. Скуловой имплантат как инородное тело. Скуловой имплантат может считаться инородным телом, а следовательно, провоцировать воспаление слизистой верхнечелюстной пазухи и ХРС. Это заболевание часто ассоциируется с попаданием в пазуху инородных тел, в том числе одонтогенного происхождения. Синусит также наблюдают после синус-лифтинга, когда частицы костного материала мигрируют через поврежденную слизистую, раздражая ее и (или) блокируя естественное соустье.

Исследование с проведением синусоскопии выявило, что минимум через 1 год после установки скуловые имплантаты частично или полностью покрыты здоровой слизистой без признаков инфекционного процесса и усиления секреции. Аналогичные результаты продемонстрировал гистологический анализ в рамках экспериментального исследования на животных после установки стандартных имплантатов, верхушка которых выступала в верхнечелюстную пазуху.

Davo и соавт. отметили рентгенологическое утолщение слизистой синуса вокруг имплантатов без клинической симптоматики (рис. 11). Такая реакция характерна для подобного способа установки имплантатов и не считается нежелательной. Кроме того, похожая картина нередко наблюдается на диагностических КТ до имплантации у пациентов без патологии верхнечелюстной пазухи (рис. 2). Предполагают, что изменения возникают как защитный механизм слизистой дыхательных путей. Слабое воспаление в отсутствие клинических признаков и симптомов считается вариантом нормальной физиологической реакции.

С учетом вышеперечисленного допустимо сделать вывод, что титановые имплантаты не обладают инородными свойствами, а значит, не способны вызвать ХРС даже при выведении их верхушки в верхнечелюстную пазуху. Возможно, это объясняется их неподвижностью, т. е. отсутствием раздражения слизистой и (или) блокирования естественного соустья с последующим развитием синусита.

3. Скуловые имплантаты как фактор риска ороантрального сообщения. Считается, что макроскопическое ороантральное сообщение вследствие установки скуловых имплантатов приводит к рецидивирующему синуситу в раннем послеоперационном периоде, т. е. до остеоинтеграции. Вероятность устранить такую проблему с сохранением имплантатов минимальна, однако в некоторых случаях наблюдают спонтанное ее разрешение.

Иногда свищ с экссудативным отделяемым формируется на фоне синусита. Лечение патологии пазухи приводит к закрытию сообщения с полостью рта.

Неплотное прилегание мягких тканей в области платформы приводит к нарушению остеоинтеграции корональной части скулового имплантата с созданием условий для формирования ороантрального сообщения. Микроорганизмы начинают проникать из полости рта в верхнечелюстную пазуху. Такое осложнение наиболее характерно для фрезерованных имплантатов, установленных по двухэтапному протоколу, корональная часть которых имеет выраженное нёбное положение. Научного подтверждения этой теории нет, дается несколько объяснений феномена.

- Избыточная боковая и ротационная нагрузка со стороны съемного полного протеза приводит к нарушению остеоинтеграции одиночного скулового имплантата, утрате контакта с краевой костью. В области подвижной платформы имплантата возникает эффект насоса и, как следствие, ороантральное сообщение.

- Бактерии полости рта могут проникать в верхнечелюстную пазуху через шахту винта абатмента, кончик которого фиксирован в отверстии на платформе имплантата (рис. 12). Абатменты для системы скуловых имплантатов с поверхностью TiUnite укомплектованы более короткими винтами, что позволило отказаться от специальной выемки и, вероятно, снизить риск ороантрального сообщения и синусита.

- Классический протокол двухэтапной имплантации ассоциируется с неоднократным снятием и повторной фиксацией ортопедических компонентов, что замедляет заживление мягких тканей и создает условия для формирования оро-антрального сообщения.

- Воспаление мягких тканей иногда наблюдают после фиксации абатмента. Важно учитывать, что в норме толщина слизистой твердого нёба на этом участке составляет около 5 мм. Гистологический анализ подтвердил наличие паракератинизированного эпителия и перпендикулярно направленных к поверхности имплантата коллагеновых волокон. Таким образом,удовлетворительная гигиена полости рта сводит вероятность воспаления к минимуму.

Установка имплантатов без вовлечения верхнечелюстной пазухи с немедленным функциональным протезированием сводит риск подобных осложнений к минимуму.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023