Имплантация при выраженном уменьшении костного объема в дистальных отделах верхней челюсти или пневматизации верхнечелюстных пазух требует предварительного увеличения объема альвеолярного гребня. В 2004 г. Бронемарк и соавт. предложили фиксировать титановые имплантаты в скуловую кость с вовлечением латеральной стенки верхнечелюстной пазухи и выходом платформы в области нёбной стенки лунки второго премоляра (рис. 1). Опираясь на 10-летние наблюдения, сделали вывод, что «скуловые имплантаты позволяют повысить качество лечения при выраженном дефиците кости верхней челюсти». Позднее другие авторы подтвердили благоприятный долгосрочный исход терапии.

Безусловно, требуется учитывать показания к выполнению вмешательства после тщательной всесторонней диагностики, которая включает в себя не только клиническое обследование, но и рентгенологическое исследование. При выборе метода визуализации ориентируются на принцип минимальной эффективной дозы (ALARA - As Low As Reasonably Achievable). Лучевое исследование призвано подтвердить и уточнить клинический диагноз, поэтому важно сообщить рентгенологу, какая информация требуется для составления оптимального плана лечения.

а) Строение скуловой кости. Анализ рентгенограмм невозможен без понимания особенностей строения скуловой кости. Это парная трапециевидная кость, которая формирует часть нижней и латеральной стенок глазницы, часть передней и медиальной стенок височной ямки и нижнюю часть подвисочной ямки. Наружная (щечная) поверхность (рис. 2) обращена в сторону щеки, височная поверхность (рис. 3) направлена к височной и подвисочной ямкам. В центре выпуклой наружной поверхности расположено небольшое скулолицевое отверстие, через которое проходит одноименный сосудисто-нервный пучок. На вогнутой височной поверхности находится скуловисочное отверстие, сквозь которое проходят скуловисочные сосуды и нерв.

Скуловая кость имеет четыре края. Передневерхний гладкий вогнутый край выполняет часть глазницы; неровный переднезадний соединен с верхней челюстью. Задневерхний (височный) край по верхней границе сочленяется с большим крылом клиновидной кости, продолжаясь височной линией, верхняя граница переходит в верхнюю поверхность скуловой дуги, к которой прикрепляется височная фасция. Шероховатый задненижний (скуловой) край является точкой прикрепления жевательной мышцы.

Верхушка скулового имплантата фиксирована в относительно небольшой скуловой кости, тело проходит сквозь внутреннюю (иногда наружную) поверхность латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, платформа выходит с нёбной поверхности резидуального альвеолярного отростка (рис. 4). Очевидно, что установка такого имплантата требует досконального знания индивидуальных особенностей этой области у каждого конкретного пациента. Только тщательная подготовка к имплантации позволит придерживаться плана лечения, избежать выведения верхушки имплантата в глазницу или подвисочную ямку и сопутствующих осложнений.

б) Методы рентгенологического исследования. Диагностика, планирование и оценка качества лечения требуют трехмерной визуализации области вмешательства и прилегающих анатомических структур. Оптимальными считаются компьютерная томография (КТ; рис. 6) или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ; рис. 7). Стандартная панорамная томография допустима (рис. 5), но не дает изображения столь высокого качества. В зависимости от экспозиционной дозы КТ позволяет оценить состояние как твердых, так и мягких тканей. При этом дифференцирование мягких тканей требует максимальной радиационной дозы. Если такая необходимость отсутствует (например, при оценке только состояния скуловой кости), следует придерживаться протокола минимальной лучевой нагрузки.

В 2010 г. Научный комитет по действию атомной радиации ООН (UNSCEAR; United Nation's Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) отметил резкое увеличение лучевой нагрузки как на популяционном, так и на индивидуальном уровне из-за использования источников ионизирующего излучения в диагностических целях, особенно КТ. Подчеркивается необходимость снизить лучевую нагрузку, в том числе благодаря информированию медицинского персонала. Требуется разработка протоколов лучевых исследований с учетом конкретной клинической задачи. К сожалению, представленное на рынке оборудование отличается по заявленным характеристикам, поэтому универсальных настроек существовать не может. При выборе режима работы следует ориентироваться на рекомендации производителя и индивидуальные особенности пациента.

Не менее важно наладить сотрудничество с рентгенологом, который, получив от хирурга точное описание ситуации, способен выбрать минимальную дозу облучения без снижения качества диагностики.

Помимо снижения дозы, рекомендуется ограничить и область облучения. Диагностика состояния скуловой кости допускает визуализацию участка от базальной части альвеолярного гребня до 0,5-1 см корональнее нижнего края глазницы.

Популярность КЛКТ в качестве альтернативы КТ челюстно-лицевой области неуклонно растет, в том числе из-за более низкой лучевой нагрузки. Тем не менее следование принципу минимально эффективной дозы и ограничение зоны визуализации позволяет использовать максимум преимуществ КТ. Некоторые конусно-лучевые томографы дают возможность проводить исследование не по всей окружности (обычно несколько больше 180°), что позволяет дополнительно уменьшить лучевую нагрузку примерно на 50%. В таком случае качество изображения снижается, однако остается достаточным для планирования стандартной дентальной имплантации. Можно предположить, что то же справедливо и для установки скуловых имплантатов.

В обоих случаях ориентируются на плоскость, параллельную твердому нёбу, т. е. у сидящего пациента твердое нёбо должно располагаться горизонтально, а у лежащего в кресле — вертикально. При необходимости соответствующим образом изменяют наклон излучателя и детектора. Pena и соавт. опубликовали протокол КТ-исследования скуловой кости, который дает возможность точно определить длину имплантата без повышения лучевой нагрузки. Блок излучатель-детектор переводят в такое положение, чтобы плоскость сканирования совпадала с плоскостью установки имплантата. На полученных «паракорональных» срезах измеряют расстояние от щечной поверхности скуловой кости до точки фиксации скулового имплантата в альвеолярном отростке.

Однако подобное исследование сопряжено с дискомфортным для пациента положением шеи, в то время как использование КЛКТ не доставит ему дополнительных неудобств. В последнем случае сначала получают срезы нужной толщины в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, а также автоматически реконструированное плоскостное изображение (рис. 8). С учетом наклона имплантата в дистальном направлении формируют срезы в «паракорональной» плоскости. Путь введения и длину имплантата выбирают по срезам, перпендикулярным этой плоскости (рис. 9). С той же целью используют реконструкцию изображений КТ. Шаблон с маркером (например, отверстие) в области верхушки имплантата облегчит выбор наклона плоскости среза КТ или КЛКТ.

Разработано специальное программное обеспечение для планирования имплантации. Некоторые компании предлагают системы виртуального позиционирования скуловых имплантатов с возможностью изготовления хирургических шаблонов, преимущества которых подтверждаются несколькими проспективными исследованиями. Однако отмечаются и недостатки при планировании и выполнении дентальной имплантации. Такие программы требуют проведения КТ или КЛКТ. Кроме того, по данным этих визуализирующих исследований изготавливают стереолитографические модели для выбора оптимального положения и угла наклона скулового имплантата (рис. 10).

в) Диагностическое визуализирующее исследование. При подготовке к хирургическому вмешательству необходимо получить следующую информацию:

- Ширина и длина скуловой кости в области имплантации. Максимально точное позиционирование имплантата в пределах скуловой кости является залогом его стабильности на этапе заживления. Размеры скуловой кости индивидуальны (рис. 11). Например, в исследовании Branemark и соавт. у 28 пациентов показатели варьировали от 3 до 17 мм во фронтальной и от 8 до 15 мм в сагиттальной плоскостях.

- Соотношение кортикальной кости и губчатого вещества скуловой кости. Скуловой имплантат фиксируется в кортикальной кости. В некоторых случаях для стабильности имплантата его верхушка может частично выходить на щечную поверхность скуловой кости.

- Контур латерального края верхнечелюстной пазухи и наружный контур верхнечелюстной кости корональнее пазухи, а также их анатомические особенности и пространственное соотношение со скуловой костью. Выраженная медиальная вогнутость вестибулярного края верхнечелюстной пазухи или альвеолярного гребня апикальнее может стать препятствием для установки имплантата. Избыточное нёбное смещение платформы имплантата чревато несостоятельностью протеза, в том числе проблемами с дикцией. Во избежание этого имплантат устанавливают без вовлечения латеральной стенки верхнечелюстной пазухи в соответствии с рекомендациями Aparicio и соавт. и Malo и соавт.

- Размеры альвеолярного отростка и участка твердого нёба в области платформы имплантата, а также состояние окружающих тканей. Иногда скуловые имплантаты устанавливают вследствие несостоятельности предыдущего имплантологического лечения. В таких случаях ранее нанесенная ятрогенная травма альвеолярной кости дополнительно осложняет вмешательство.

- Состояние верхнечелюстной пазухи. Важно убедиться в отсутствии признаков инфекционного и иных патологических процессов.

- Ширина и высота альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти. В некоторых случаях показано увеличение объема костной ткани в переднем отделе верхней челюсти для установки дентальных имплантатов.

г) Контрольное визуализирующее исследование. После хирургического вмешательства следует оценить состояние скуловой кости и верхней челюсти в области имплантата, а также убедиться в отсутствии инфекции в верхнечелюстной пазухе. Наличие характерных признаков, помимо утолщения слизистой на соответствующем участке дна синуса, является показанием для обследования других околоносовых пазух, желательно с помощью КЛКТ (рис. 12). В этом случае качество изображения в меньшей степени страдает от присутствия металлических конструкций, чем при КТ. Стандартные рентгенограммы (рис. 13) позволяют подтвердить инфекционный процесс в пазухах, но не возможную связь с резорбцией кости в области имплантата.

Панорамная рентгенограмма достаточно информативна (рис. 14а), но состояние верхнечелюстных пазух, контур дна и положение имплантатов рекомендуется оценивать по так называемому панорамному снимку середины лица (рис. 14b), который получают с помощью узкопучкового излучения (Scanora, Soredex; Хельсинки, Финляндия). Еще более подробную информацию можно получить с помощью сканограммы (рис. 15), где также используется принцип узкого пучка. Однако последняя методика не дает преимуществ в случае осложнений. Кроме того, не у всех специалистов есть доступ к подобному оборудованию.

Двухмерная рентгенография не визуализирует дно верхнечелюстной пазухи на участке входа имплантата, наличие которого также приводит к появлению артефактов трехмерного изображения КТ. Таким образом, методом диагностики является КЛКТ. Однако исследований, посвященных выбору оптимальных настроек, пока нет. Для изучения небольших образований рекомендовано работать при минимально возможных размерах вокселя с коллимацией пучка для подавления рассеянного излучения. Кроме того, послойная реконструкция проводится параллельно продольной оси каждого скулового имплантата по отдельности (рис. 16). В таком случае срез сделан под прямым углом к костному гребню, что позволяет визуализировать зазор с поверхностью имплантата (рис. 17).

Стандартные имплантаты в переднем отделе верхней челюсти оценивают по серии прицельных снимков (рис. 18). Датчик устанавливают параллельно имплантатам, излучение направлено перпендикулярно к их поверхности, что создает условия для оценки качества остеоинтеграции. Воспроизводимое позиционирование датчика и излучателя позволяет точно оценить изменение положения края костного гребня при последующем наблюдении.

- Также рекомендуем "Влияние скуловых имплантатов Зигома (Zygoma) на верхнечелюстную пазуху"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023