• На буккальной стороне альвеолярного отростка для установки мини-имплантата обычно выбирают промежуток между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром; при методе коррекции с лингвальной системой предпочитают промежуток между вторым премоляром и первым моляром на нёбной стороне.
В качестве альтернативы мини-имплантаты можно установить одновременно и на буккальной, и на нёбной стороне, что позволяет лучше контролировать оси моляров, особенно при лингвальной методике.
• Объем ретракции моляров ограничен шириной межкорневого промежутка (3,2 мм на буккальной стороне и 5,45 мм - на нёбной между вторым премоляром и первым моляром на высоте 5 мм от гребня альвеолярного отростка). Диаметр мини-имплантата выбирают минимальный: 1,3-1,4 мм на буккальной стороне при длине миниимплантата 7-8 мм и 1,4-1,5 мм - на нёбной при длине 8-9 мм.
• При ретракции, выполняемой на ширину промежутка мезиальнее мини-имплантата, перемещения можно добиться без его переноса. Это протокол дистализации в один этап (в среднем на 2 мм на буккальной стороне).
• Если ретракцию нужно выполнить на расстояние, превышающее ширину межкорневого промежутка, мини-имплантат следует переставить более дистально на той же стороне или изначально установить дистальнее указанного места, чтобы осуществить ретракцию премоляра и резцово-клыкового сегмента. Это протокол двухэтапной дистализации.
• Ретракцию моляра выполняют, используя жесткую проволочную дугу из нержавеющей стали размером 0,019x0,025 дюйма (установленную в брекетный паз размером 0,022 дюйма), которая позволяет эффективнее контролировать перемещение зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
• Для облегчения дистализации моляров часто бывает необходимо разобщить окклюзию (при помощи, например, прикусной пластины для передних зубов, стопоров для открытия прикуса [называемых также турбостопорами] или шины на дуге-антагонисте).
• Для ограничения дистального наклона первых моляров рекомендуется дождаться прорезывания вторых моляров.
• Перед тем как приступить к дистализации моляров, следует выровнять скученность жевательных зубов. Дистализацию моляров можно выполнить, сохранив зачатки третьих моляров. Однако ретракция в этом случае будет ограниченной из-за риска контакта корней второго моляра с зачатком третьего, поэтому предпочтительнее третьи моляры удалить (гермэктомия), не откладывая (особенно на нижней челюсти).
• Важно уточнить толщину ретромолярных мягких тканей и, если необходимо, предварительно выполнить гингивопластику, чтобы исключить погружение ретрагированных моляров в ретромолярную десну.
б) Дистализация моляров в один этап. При составлении плана обследования и лечения наш биомеханический подход следует адаптировать, изменяя те или иные факторы, регулирующие систему сил (например, высоту активационного крючка, формирование проволочной дуги, установку миниимплантата в передний отдел зубного ряда или межчелюстных эластических тяг, устранение асимметрии механики перемещения).
При корпусной ретракции всего зубного ряда с помощью «глобальной механики» точки контакта будут препятствовать перемещению коронок и передавать силу апикально, давая возможность ретрагировать корни зубов (рис. 1).
Тем не менее на этом этапе коррекции врач может столкнуться со многими нежелательными эффектами, которые могут усиливаться при избыточной величине приложенной ортодонтической силы и включают дистальный наклон и интрузию моляров, сужение зубного ряда в поперечном направлении, появление бокового открытого прикуса, усугубление вертикального перекрытия (рис. 2).
Эти эффекты в процессе дистализации можно уменьшить или устранить следующим образом:
• используя жесткие (ригидные) проволочные дуги;
• используя относительно длинные крючки;
• умеренно активируя пружины (нагружая имплантаты в среднем на 150 г);
• удлиняя интервалы между реактивациями;
• не наклоняя моляры в дистальном направлении и даже прибегая к мезиальному их наклону;
• при необходимости активируя на ночь задние вертикальные эластические тяги, если у пациента нет гипердивергенции лицевого скелета.
Рисунок 1. Коррекция максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии путем дистализации зубного ряда без экстракции зубов и переноса мини-имплантатов.
Рисунок 1а. Сопротивление в точках контакта передает действующую силу в апикальном направлении, что дает возможность ретракции корней зубов.
Рисунок 1b-c. (b) Инициация выравнивания зубного ряда: приложение силы небольшой величины.
(c) Репозиция нижних резцов с помощью эластических тяг III класса с опорой на мини-имплантаты.
Рисунок 1d-e. (d) Ретракция верхнего зубного ряда единым блоком с использованием относительно длинных крючков для усиления торка верхних резцов. Чтобы ретракция моляров была корпусной, на ортодонтической (проволочной) дуге сформированы изгибы, вызывающие мезиальный наклон зубов.
(e) Завершение лечения: исчезла скученность зубов, и устранена максилломандибулярная дентоальвео-лярная протрузия.
Рисунок 1f1-f2. КТ, полученные перед лечением (f1) и после его завершения (f2), с ортогональным изображением межкорневых промежутков. При ретракции зубов без переустановки мини-имплантатов величина ретракции определяется величиной межкорневого промежутка. Если имеется достаточно места в зубном ряду, то, чтобы добиться максимальной ретракции в один этап, мини-имплантаты следует установить мезиальнее первых моляров. После ретракции вторые премоляры вошли в контакт с мини-имплантатом, что подтверждает достижение ретракции зубов.
Рисунок 1g-i. Дистализация зубных рядов единым блоком существенно улучшила профиль лица и заметно уменьшила максилломандибулярную дентоальвеолярную протрузию без выполнения экстракции зубов и сошлифовывания эмали с контактных поверхностей. Зачатки третьих моляров (перед лечением пациент отказался их удалять) не препятствовали дистализации моляров, но дальнейшая их экстракция будет усложнена.
Рисунок 2a-d. Дистализация моляров позволяет исправить аномалию окклюзии II класса (клыково-молярное несоответствие), но может вызвать такие нежелательные эффекты, как интрузия зуба в сочетании с его лабиальным наклоном или без него, а часто и сужение челюсти. Эти нежелательные эффекты усиливаются, если в коррекцию не включают вторые моляры. В рассматриваемом случае перечисленные нежелательные эффекты были преодолены с помощью межчелюстных вертикальных эластических тяг, установленных в заднем отделе зубных рядов.
в) Двухэтапная дистализация моляров. Если предстоит коррекция дентальной формы нарушения окклюзии II класса более чем на 2 мм, мини-имплантат следует переместить после дистализации моляров. Дистализация может быть одно- и двусторонней, симметричной или асимметричной.
Для установки мини-имплантата на буккальной стороне место обычно выбирают между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром. При лингвальной методике его устанавливают на нёбной стороне, чаще всего между вторым премоляром и первым моляром.
г) Первый этап (рис. 3). Ретракцию первого и второго моляров осуществляют с помощью сжатой пружины, устанавливаемой мезиальнее первых моляров на участке дуги, в 1,5 раза превышающем расстояние между устьем молярной трубки и крючком, прикрепленным дистальнее первого премоляра.
Второй премоляр не нагружают во избежание столкновения мини-имплантата с корнем зуба. В результате контакта с мини-имплантатом обычно происходит спонтанная дистализация (из-за растяжения транссептальных волокон) с дистальным наклоном, но без риска повреждения цемента.
Для увеличения расстояния активации целесообразно воздержаться от нагрузки на оба премоляра (рис. 4).
Рисунки 3-5. Дистализация моляров: первый этап двухэтапной коррекции.
Рисунок 3a. Первый этап: при активации пружины дистализирующая сила прикладывается к молярам. Возникающее в ответ мезиальное смещение переднего сегмента устраняют с помощью жесткой фиксации к мини-имплантату посредством крючка, припаиваемого к проволочной дуге непосредственно мезиальнее премоляра, чтобы предупредить его ротацию, или дистальнее него.
Рисунок 3b-c. Одновременная дистализация первого и второго моляров с помощью нитиноловой компрессионной пружины, установленной мезиальнее первого моляра. Мини-имплантат с помощью неэластического коннектора фиксирован к активационному крючку.
Рисунок 4a-b. Другой клинический случай, иллюстрирующий первый этап дистализации моляров. Первый и второй премоляры не нагружены, чтобы увеличить активное расстояние пружины.
Проволочную дугу формируют с учетом необходимости предотвращения или коррекции нежелательных эффектов.
• Дистальный наклон моляра: для стабилизации результата коррекции дистализация моляров должна быть корпусной. Тем не менее часто моляры наклоняются в дистальном направлении.
Для осуществления корпусного перемещения моляров следует обеспечить мезиальный наклон моляров посредством постепенно увеличивающейся ступеньки на проволочной дуге мезиальнее первых моляров, а также сформировав кривую Шпее в переднем сегменте дуги, не прекращая действия дистализирующей силы с опорой на мини-имплантаты (рис. 5а).
• Поперечный размер зубного ряда: необходимо принять меры для предупреждения нежелательных эффектов в горизонтальной плоскости, которые могут возникать при дистализации (поперечная контракция, или сужение, зубного ряда с риском появления перекрестного прикуса), нанося на проволочную дугу изгибы, препятствующие ее сужению, и слегка расширяя ее передний отдел (рис. 5b и с).
Рисунок 5a-c. Нанесение определенных изгибов на проволочную дугу уменьшает нежелательные эффекты дистализации с опорой на мини-имплантаты.
(а, b1) Изгиб для мезиального наклона, сделанный мезиальнее моляра, уменьшает дистальный наклон моляров и делает их перемещение близким к корпусному.
(b2, с) Проволочная дуга расправляется в поперечной плоскости путем последовательных активаций, чтобы предотвратить сужение (контракцию) зубного ряда.
д) Второй этап (рис. 6). После ретракции моляров и коррекции их дистального наклона мини-имплантаты переустанавливают более дистально в том же межкорневом промежутке или устанавливают в другом, более дистально расположенном месте. Дистализирующую силу прикладывают к премолярам (с использованием пружины или эластической тяги) и достигают их стабилизации (стопор на проволочной дуге, установленный мезиальнее первых моляров) (рис. 7).
Третий этап: после ретракции премоляров добиваются ретракции передних зубов, все еще используя анкораж, обеспечиваемый мини-имплантатом.
Рисунок 6. Дистализация моляров: второй этап двухэтапной коррекции с переустановкой мини-имплантата. Рассмотрен тот же клинический случай, что и на рисунке 3.
Рисунок 6a-d. После ретракции моляров мини-имплантат переустанавливают более дистально, чтобы дистализировать премоляры. Между мини-имплантатом и резцово-клыковым сегментом протянуты эластические тяги, инициирующие ретракцию.
Рисунок 6e. Изменение профиля лица пациентки.
Рисунок 6f. Улучшение улыбки.
Рисунок 6g. ТРГ в боковой проекции, выполненные в начале лечения и после его завершения.
Рисунок 7. Дистализация моляров: двухэтапная коррекция с переустановкой мини-имплантата. Клинический случай коррекции нарушения окклюзии II класса и незначительной скученности передних зубов у пациентки, которой ранее была выполнена экстракция четырех премоляров.
Рисунок 7a-c. Первый этап: ретракция моляров с помощью пружины, установленной мезиальнее первого моляра. Пассивное соединение между проволочной дугой и мини-имплантатом продублировано эластомерной цепочкой.
Рисунок 7d-e. Второй этап: ретракция премоляров в промежутки, открывшиеся при дистализации моляров. Пружина, установленная мезиальнее премоляра, сжата, проволочная дуга с помощью жесткого коннектора прикреплена к мини-имплантату, чтобы исключить реактивное перемещение переднего сегмента. Стопоры, установленные на проволочной дуге, предотвращают мезиализацию моляров и поддерживают на них дистализирующую силу.
Рисунок 7f-g. Ретракция резцово-клыкового сегмента после перемещения премоляров и моляров в положение, характерное для окклюзии I класса. Для закрытия небольших свободных промежутков проволочная дуга с нанесенными на нее петлями иногда предпочтительнее скользящей механики.
е) Особые случаи коррекции. Если ортодонт при выполнении коррекции сталкивается с недостаточным межкорневым промежутком, для дистализации моляров можно использовать прямой анкораж к мини-имплантату в ретромолярном пространстве, что часто сопряжено с риском более серьезных нежелательных эффектов (например, дистальным наклоном моляров или ротацией окклюзионной плоскости по часовой стрелке, обусловленной прохождением вектора корректирующей силы дальше ЦС зубного ряда; рис. 8).
Если полученного после такой дистализации моляров места достаточно, чтобы установить мезиальнее них мини-имплантат, процесс дистализации продолжают по стандартному протоколу, поддерживая правильное положение осей моляров и ориентацию окклюзионной плоскости.
Если отмечается избыточное вертикальное резцовое перекрытие, для контроля вертикального размера резцово-клыковой области зубного ряда может понадобиться дополнительная установка мини-имплантатов в переднем сегменте (рис. 8d, е).
С нёбными мини-имплантатами можно применять также нёбные ортодонтические устройства. Такая коррекция вызывает менее выраженный дистальный наклон перемещаемых зубов, так как тракция выполняется на уровне ЦС моляра, но в этом случае необходима поперечная адаптация нёбного аппарата (рис. 9—11).
Рисунок 8. Дистализация моляров с установкой мини-имплантатов в области верхнечелюстного бугра.
Рисунок 8a. Дистальный наклон моляров и вращательный момент зубного ряда.
Рисунок 8b. ТРГ в боковой проекции, на которой видно, что корень верхнего резца упирается в вестибулярную кортикальную пластинку альвеолярного отростка. Кроме того, обратите внимание на то, что ширина межкорневого промежутка между вторым премоляром и первым моляром недостаточна для коррекции соотношения II класса.
Рисунок 8c. Интраоральная фотография взрослой пациентки:
• тяжелая форма нарушения окклюзии II класса 2-го подкласса с полностью нарушенным смыканием челюстей на протяжении от моляров до клыков;
• лингвальный наклон зубов;
• выраженное вертикальное перекрытие.
Рисунок 8d-e. Установка двух мини-имплантатов диаметром 1,5 мм и длиной 10 мм в области верхнечелюстных бугров. Моляры были дистализированы путем одновременной буккальной и нёбной тракции во избежание их ротации. В переднем сегменте между верхними латеральными резцами и клыками установлены мини-имплантаты диаметром 1,3 мм и длиной 7 мм для осуществления торка резцов с целью коррекции вертикального перекрытия. Кроме того, эти мини-имплантаты устраняют вращательный момент окклюзионной плоскости, вызванный дистализирующей тракцией за боковые зубы.
Рисунок 8f. ТРГ в боковой проекции в привычной окклюзии. У пациентки видны миниимплантаты, установленные в области верхнечелюстных бугров, а также в переднюю позицию - для осуществления корректирующей ротации против часовой стрелки окклюзионной плоскости верхней челюсти.
Рисунок 8g. Боковая интраоральная фотография, сделанная на втором этапе коррекции: видны два мини-имплантата, установленные между вторыми премолярами и первыми молярами, проволочная дуга из титан-молибденового сплава (ТМА) со сформированной на ней петлей, вызывающей торк передних зубов; пружина из никель-титанового сплава поддерживает постоянную ретракцию зубного ряда.
Рисунок 8h. Фотография, сделанная после завершения лечения.
Рисунок 8i-j. Фотографии лица пациентки до и после коррекции: с помощью интрузии и торка передних зубов устранена десневая улыбка.
Рисунок 9. Дистализация моляров с помощью нёбных мини-имплантатов.
Рисунок 9a. Дистализация моляров с помощью нёбного анкоража, обеспечиваемого двумя нёбными мини-имплантатами.
Рисунок 9b-c. Интраоральные фотографии пациента с нарушением окклюзии II класса 2-го подкласса и выраженным глубоким прикусом.
Рисунок 9d. Установлены два мини-имплантата нёбно между вторыми премолярами и первыми молярами. Дистализирующее усилие передается молярным сегментам через передние ножки транспалатинальной дуги, к которым прикреплены тяги от нёбных мини-имплантатов (поперечная экспансия и ротация моляров контролировались за счет передних изгибов дуги). Плотность мягких тканей в области верхнечелюстных бугров затрудняет коррекцию.
Рисунок 9e. При осуществлении ретракции моляров возможна также спонтанная дистализация премоляров.
Рисунок 9f-g. ТРГ в боковой проекции в привычной окклюзии. Вектор дистализирующей силы приложен к ЦС моляров, что уменьшает их дистальный наклон при осуществлении ретракции, что видно при локальном наложении контуров ТРГ.
Рисунок 9h. Продолжение коррекции с использованием лингвальной системы.
Рисунок 9i. Этап ретракции переднего сегмента зубного ряда единым блоком - важная часть коррекции. Поэтому для ее осуществления были дополнительно установлены два буккальных мини-имплантата между вторыми премолярами и первыми молярами. Ретракция достигнута путем тяги, осуществляемой на нёбной стороне с помощью двух нитиноловых пружин, а на буккальной - эластическими тягами, протянутыми между мини-имплантатами и кнопками, приклеенными к клыкам.
Рисунок 9j. Интраоральная фотография, сделанная в конце лечения.
Рисунок 10. Коррекция сложной аномалии окклюзии II класса 2-го подкласса у взрослой пациентки.
Рисунок 10a1-2. Фотографии лица пациентки, на которых видны поперечное сужение и асимметрия улыбки.
Рисунок 10b1-4. Диагностические модели:
• отсутствуют верхний правый первый премоляр, нижние вторые премоляры и левый второй моляр;
• на правой стороне - аномалия окклюзии II класса; «разрыв» окклюзионной плоскости экструдированными верхними молярами; мезиолингвальный наклон нижнего правого первого моляра;
• сложная асимметрия переднего сегмента во фронтальной плоскости и экструзия всех трех правых верхних моляров.
Рисунок 10c1-2. Панорамная рентгенограмма, на которой отмечается отсутствие правого первого премоляра и левого третьего моляра на верхней челюсти и вторых премоляров и левого второго моляра - на нижней. На ТРГ в боковой проекции отмечается максилломандибулярная дентоальвеолярная ретрузия, особенно выраженная на верхней челюсти, и сопутствующая аномалия в виде гипердивергентного типа лицевого скелета.
Рисунок 10d. Экстракция верхнего правого второго моляра, установка мини-имплантата между верхним правым первым и третьим молярами через 2,5 мес. после заживления зубной лунки и последующая ретракция сегмента верхнего зубного ряда с первым моляром, вторым премоляром и клыком справа с помощью сегментарной дуги.
Рисунок 10e1-3. Мини-имплантат диаметром 1,3 мм и длиной 8 мм, установленный на левой стороне верхней челюсти между вторым премоляром и первым моляром; выравнивание резцово-клыкового сегмента верхнего зубного ряда.
Рисунок 10f1-4. Вектор силы переориентирован, с тем чтобы сделать более эффективным торк передних зубов и исправить глубокий прикус.
1 и 2. Основная β-титановая проволочная дуга размером 0,019x0,025 дюйма с прикрепленными к ней длинными крючками (10 мм); дополнительная дуга из нержавеющей стали размером 0,017x0,022 дюйма, установленная в паз мини-имплантата с брекетной головкой диаметром 2 мм и длиной 8 мм, внедренный между правыми вторым премоляром и вторым моляром, прикрепленная с помощью лигатуры к левому мини-имплантату.
3. На боковой ТРГ в привычной окклюзии показана биомеханика коррекции при нарушении окклюзии II класса 2-го подкласса. Цель коррекции состояла в генерировании ортодонтической силы, приложенной над ЦС зубов переднего сегмента для усиления нёбного торка корней. Интрузия резцов и клыка достигнута с помощью дополнительной проволочной дуги.
4. КТ, на которой видна проволочная дуга, закрепленная в брекетной головке мини-имплантата на правой стороне и жестко фиксированная к мини-имплантату - на левой.
Рисунок 10g. Выравнивание нижних резцов. Бондинг передней прикусной пластинки к верхней челюсти для интрузии нижних резцов и выравнивание переднего отрезка дуги Шпее. Стабильность верхнего моляра достигнута за счет фиксации к мини-имплантату.
Рисунок 10h. Коррекция нарушения окклюзии II класса и мезиализация первого и третьего моляров нижней челюсти слева. Внедрение мини-имплантата на нижней челюсти слева между клыком и первым премоляром для мезиализации первого и третьего моляров. Торк нёбных корней верхних моляров и сопутствующая коррекция аномалии окклюзии II класса, достигнутая путем дистализации моляров.
Завершение лечения
Рисунок 10i1-3. Интраоральные фотографии.
Рисунок 10j1-4. ТРГ во фронтальной и боковой проекциях в окклюзии, полученные после завершения лечения. С помощью активного торкового изгиба, нанесенного на проволочную дугу, достигнуто уменьшение угла ANB (торк 27°). Наложение контуров ТРГ демонстрирует интрузию, торк верхних резцов и вертикальный контроль моляров.
Ротация нижней челюсти вперед в результате торка, поддерживаемого проволочной дугой на протяжении всего лечения, послужила основанием для осуществления интрузии моляров нижней челюсти, как было описано в главе 3. Экструзия резцов была предотвращена с помощью дополнительной дуги, установленной в передний сегмент, при этом экструзия моляров контролировалась путем фиксации их к мини-имплантатам.
Рисунок 10l1-2. Фотографии пациентки, сделанные после завершения лечения. Достигнута гармоничная улыбка.
ж) Цель лечения и связанные с ним трудности. При лечении этой пациентки мы столкнулись с многочисленными трудностями, в частности коррекции требовали вертикальная асимметрия заднего отдела окклюзионной плоскости путем ретракции и интрузии моляров верхней челюсти, вертикальное перекрытие наклоненных резцов и фронтальная асимметрия переднего отдела окклюзионной плоскости, кроме того, требовалась односторонняя мезиализация второго и третьего моляров нижней челюсти.
з) Выбор стратегии лечения. Экстракция верхнего правого второго моляра и левого первого премоляра позволила:
• установить мини-имплантат для ретракции верхних правых клыка, второго премоляра и первого моляра;
• установить два мини-имплантата для устранения торка, а также для ретракции и вертикального контроля передних зубов;
• установить мини-имплантат для мезиализации нижних левых первого и второго моляров.
и) Клинические преимущества мини-имплантатов. Биомеханика коррекции данного нарушения окклюзии II класса 2-го подкласса с опорой на мини-имплантаты сочетала в себе несколько сложных перемещений зубов. Подход, использовавшийся при коррекции, позволяет применять сегментарные дуги на первом этапе лечения и устраняет необходимость соблюдения строгой последовательности этапов, которые входят в традиционное лечение.
Рисунок 11. Коррекция максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии с помощью лингвальной системы с дистализацией моляров без экстракции премоляров.
Перед лечением
Рисунок 11a1-6. Отмечается несколько протрузивная улыбка, профиль демонстрирует сбалансированный назолабиальный угол и легкую контракцию губ. Исследование пародонта выявило тонкий биотип десны и начинающуюся рецессию десны в области верхних и нижних премоляров.
Рисунок 11a7. На ТРГ отмечается аномалия окклюзии II класса (угол ANB 7°) и гипердивергентный тип лицевого скелета.
Процесс лечения
Ортодонтическая коррекция аномалии у этой пациентки 26 лет включала несколько звеньев, а именно:
• реинтрузию левого первого моляра верхней челюсти;
• высвобождение пространства в нижнем зубном ряду в области первого моляра для протезирования зуба путем установки коронки с опорой на дентальный имплантат;
• уменьшение степени выраженности максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии.
Цели коррекции. Для коррекции была выбрана лингвальная методика и поставлены следующие цели:
• восстановить пространство в области первого нижнего моляра слева путем вертикализации наклоненных мезиально нижних второго и третьего моляров;
• добиться интрузии верхнего левого первого моляра;
• исправить одностороннюю (на левой стороне) аномалию окклюзии II класса;
• уменьшить максилломандибулярную дентоальвеолярную протрузию путем дистализации обоих зубных рядов единым блоком без экстракции премоляров.
Рисунок 11b. Ортодонтические устройства, установленные через неделю после предварительного пародонтального лечения.
Рисунок 11c1-5. Нёбные мини-имплантаты установлены между вторыми премолярами и первыми молярами с целью дистализации верхнего зубного ряда. Предварительная экстракция третьих моляров не понадобилась, учитывая незначительную величину предстоящей дистализации (2 мм на каждой стороне).
На буккальной стороне был установлен дополнительный мини-имплантат, чтобы воспрепятствовать букколингвальному наклону осей моляров.
На первом этапе коррекции при выравнивании зубного ряда была достигнута интрузия верхнего левого первого моляра за счет приложения к его окклюзионной поверхности интрузионной силы, генерируемой эластомерным модулем, натянутым между буккальным и нёбным мини-имплантатами.
Рисунок 11d. Для выравнивания нижнего зубного ряда и лингвальной репозиции резцов были использованы межчелюстные эластические тяги III класса, прикрепленные к мини-имплантатам.
Рисунок 11e1-4. Ретракция верхнего зубного ряда единым блоком, начатая с помощью нитиноловых дуг, была достигнута в основном на дугах из нержавеющей стали. Горизонтальная тракция осуществлялась непосредственно от мини-имплантатов за крючки, прикрепленные к брекетам на клыках. После этапа интрузии верхний левый первый моляр был пассивно фиксирован к мини-имплантату, который обеспечивал его вертикальный контроль на протяжении дальнейшего лечения.
Контроль вертикальной позиции и торка верхних резцов был достигнут нанесением дополнительного торкового изгиба на проволочную дугу и выравниванием кривой Шпее.
Когда было высвобождено место для установки зубного протеза на уровне нижнего левого первого моляра, в альвеолярный гребень был установлен дентальный имплантат.
Рисунок 11f1-3. Ортодонтические аппараты и мини-имплантаты были удалены через 17 мес. лечения. На фотографиях отмечается заметное улучшение улыбки и профиля лица.
Рисунок 11f4-8. Было достигнуто бугорково-фиссурное соотношение, характерное для окклюзии I класса, улучшена форма зубных рядов в целом. Межклыковое расстояние не увеличилось, а ширина верхней челюсти на уровне премоляров увеличилась только на 1 мм. Интраоральные фотографии, сделанные через 2 года после завершения коррекции, демонстрируют стабильный результат. Подавление роста бактерий и противовоспалительная терапия на протяжении всего лечения улучшили состояние прикрепленной десны на уровне верхнего левого первого моляра. Возможность приложения интрузионной силы без буккального или нёбного наклона зуба позволила сохранить моляр в зубной лунке и предотвратить повреждение соседних зубов.
Рисунок 11f9. На ТРГ в боковой проекции можно видеть изменения в дентоальвеолярной системе и уменьшение протрузии как верхних, так и нижних резцов, достигнутые в конце лечения без экстракции премоляров.
Рисунок 11f10. Мини-имплантаты были удалены после приведения верхнего левого первого моляра в окклюзию с искусственной коронкой, опирающейся на дентальный имплантат в позиции нижнеголевого первого моляра.
Рисунок 11f11. Наложение контуров ТРГ до и после коррекции демонстрирует корпусную дистализацию верхних моляров и дистальную вертикализацию нижних моляров.
Обсуждение. Опасение нарушить эстетику профиля после коррекции максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии часто заставляло ортодонтов удалять премоляры. При умеренной протрузии экстракция может неблагоприятно сказаться на профиле лица и стать причиной уплощения верхней губы.
Применение мини-имплантатов дает возможность уменьшить протрузию без выполнения экстракции премоляров или сошлифовывания эмали с контактной поверхности зубов и тем самым добиться эстетической коррекции формы лица.
