Протокол лечения мини-имплантатами аномалии окклюзии II класса у детей с мандибулярной ретрогнатией
При мандибулярной ретрогнатии обычно необходима ортогнатическая или функциональная коррекция. Для ее осуществления с успехом применяются многочисленные аппараты, предназначенные для выдвижения нижней челюсти (например, аппараты Гербста, MARA), активаторы II класса (например, моноблок Робина, активатор Андрезена, бионатор). Однако при применении всех этих ортодонтических устройств необходимо тесное взаимодействие с пациентом, которого нелегко достичь, учитывая причиняемый ими дискомфорт и нередко наблюдающиеся побочные эффекты.
По данным Pancherz и Ruf, при коррекции с помощью аппарата Гербста наклон нижних резцов может достичь 16° (в среднем 8,9° [от 2,7 до 16,4°]), а ротация нижней челюсти по часовой стрелке - в среднем 5,1°. Эти авторы считают, что потеря анкоража непредсказуема и зависит от возраста пациента, степени нарушения окклюзии и типа гнатической аномалии.
Эффективной альтернативой этим ортодонтическим устройствам служит целый ряд активаторов со смешанной функцией (пропульсионная система в сочетании с лицевой дугой с высокой тягой, которые широко применялись Stockli, Teuscher, Pfeiffer и Grobetty, а в последнее время Lautrou). Однако их использование также требует тесного взаимодействия с пациентом.
При менее выраженной мандибулярной ретрогнатии в качестве альтернативы можно использовать межчелюстные эластические тяги II класса, а если приверженность пациента лечению недостаточна, то и аппарат Forsus. Нежелательные побочные эффекты этих ортодонтических устройств хорошо известны: наклон нижних резцов вперед, экструзия и лингвальный наклон верхних резцов, экструзия нижних моляров, ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и ротация заднего отдела нижней челюсти (рис. 1).
Рисунок 1a-b. Нежелательная ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке при применении корректоров II класса: эластических тяг II класса (а) и аппарата Forsus (b).
Традиционно для устранения этих побочных эффектов применялись внеротовые устройства, и нужна была сложная подготовка к анкоражу, что также трудноосуществимо без высокого уровня взаимодействия с пациентом.
Таким образом, эти системы также имеют серьезные ограничения для применения, особенно при гипердивергентном типе лицевого скелета.
Каким же образом с помощью мини-имплантатов можно преодолеть перечисленные нежелательные эффекты без тесного сотрудничества с пациентом?
а) Показания к применению мини-имплантатов при лечении мандибулярной ретрогнатии. Мини-имплантаты часто применяются для перемещения зубов в пределах одного зубного ряда. Но можно ли их использовать для оптимизации ответа нижней челюсти на лечение?
В данной статье на сайте МедУнивер приводятся протоколы биомеханической коррекции, проводимой путем сочетанного применения мини-имплантатов с эластическими тягами II класса у пациентов с аномалиями окклюзии II класса с мандибулярной недостаточностью, позволяющих ограничить дентоальвеолярную компенсацию и усилить рост нижней челюсти.
Эти протоколы особенно подходят для случаев мандибулярной ретрогнатии, при которой нет выраженной гипердивергенции и когда не требуется коррекция наклона верхних или нижних резцов.
У пациентов с мандибулярной ретрогнатией с избыточным вертикальным размером нижней трети лица коррекция в основном направлена на вертикальный контроль моляров для достижения ротации нижней челюсти вперед.
б) Протоколы биомеханической коррекции мандибулярной ретрогнатии с применением мини-имплантатов:
1. Аномалии окклюзии II класса, обусловленные гиподивергентным типом нижней челюсти. Коррекцию у пациентов с данным типом аномалии окклюзии II класса проводят, уделяя внимание преимущественно нижней челюсти.
Протокол коррекции аномалии окклюзии II класса включает установку двух миниимплантатов в передний отдел верхней челюсти, которые (рис. 2):
Рисунок 2. Предупреждение нежелательного действия эластических тяг II класса на резцы верхней челюсти с помощью мини-имплантатов, устанавливаемых в переднем сегменте верхней челюсти.
• сводят к минимуму ретракцию верхних зубов, но не подавляют вертикальный рост моляров, что улучшает эстетику лица у детей с нормо- и гиподивергентным типом лицевого скелета (в задний отдел верхней челюсти мини-имплантаты не устанавливают, так как они запускают интрузионную механику);
• обеспечивают прецизионный контроль переднего сегмента верхней челюсти, а именно: вызывают интрузию резцов и/или препятствуют экструзии, обусловленной эластическими тягами II класса;
• дают возможность использовать легкие эластические тяги II класса в сочетании с проволочной дугой при начальном выравнивании зубного ряда для более эффективного ответа нижней челюсти на раннем этапе лечения, в то время как фиксация тяг к мини-имплантатам, установленным на передней стороне верхней челюсти, предупреждает нежелательные эффекты, такие как лингвальный наклон зубов или их экструзия (рис. 3 и 4).
Рисунок 3a-b. Пациентка 14 лет обратилась по поводу аномалии окклюзии II класса 2-го подкласса с глубоким прикусом и десневой улыбкой. Моляры на правой стороне находятся в положении полной дизокклюзии II класса, на левой стороне - «край-в-край» (1/1), или 4 мм.
Рисунок 3c-d. С опорой на мини-имплантаты была достигнута интрузия резцов, после чего анкораж использовали для поддержания достигнутого положения на время действия эластических тяг II класса.
Рисунок 3e-f. Фотографии, демонстрирующие горизонтальное перекрытие в начале лечения и при его завершении.
Рисунок 3g-h. С помощью интрузии верхних резцов достигнуто межчелюстное соотношение I класса, а также устранен глубокий прикус.
Рисунок 3i-j. За счет увеличения объема (аугментации) верхней губы и большего выпячивания подбородка достигнуто улучшение профиля лица.
Рисунок 3k. Дентально-скелетные изменения: угол ANB уменьшился с 6 до 4° за счет увеличения угла SNB; верхние и нижние резцы слегка наклонены вперед, в то время как контролируемая интрузия верхних резцов способствовала ответным изменениям со стороны нижней челюсти.
Рисунок 3l. Коррекция десневой улыбки.
Рисунок 4. Коррекция аномалии окклюзии II класса с помощью мини-имплантатов, установленных в передний отдел верхней челюсти, и эластических тяг II класса без экстракции зубов у растущего пациента.
Перед лечением
Рисунок 4a1-7. Подросток 13 лет обратился по поводу аномалии окклюзии II класса 1-го подкласса с резко выраженным глубоким прикусом, чрезмерно глубокой кривой Шпее, ретрузией подбородка и гиподивергентным типом лицевого скелета.
Рисунок 4a8. ТРГ в боковой проекции.
Процесс лечения
Рисунок 4b1-4. Биомеханическая коррекция аномалии окклюзии II класса: передний сегмент верхнего зубного ряда поддерживают два мини-имплантата, к которым прикреплены эластические тяги II класса.
Завершение лечения
Рисунок 4. Достигнуты соотношение между молярами и клыками, характерное для окклюзии I класса, нормальная окклюзия (устранены чрезмерные вертикальное и горизонтальное перекрытия), гармонизация зубных рядов в целом.
Приведенный протокол биомеханической коррекции имеет следующие достоинства:
• мини-имплантаты не устанавливаются в задних сегментах верхней челюсти и не препятствуют вертикальному росту верхних моляров (у пациентов с гиподивергентным типом лицевого скелета);
• мини-имплантаты, устанавливаемые в переднем сегменте верхней челюсти, позволяют прецизионно контролировать высоту и наклон резцов при длительном применении эластических тяг II класса;
• мини-имплантаты сводят к минимуму вовлечение верхнего зубного ряда в процесс коррекции аномалии окклюзии II класса;
• ортодонтическая сила, опирающаяся на мини-имплантаты, передается на нижнюю челюсть и способствует оптимизации ответа нижней челюсти и ее росту;
• использование эластических тяг II класса на раннем этапе лечения не оказывает неблагоприятного воздействия на верхние резцы.
2. Смешанная форма аномалии окклюзии II класса. Коррекция при смешанной форме аномалии окклюзии II класса состоит в сочетанном воздействии на оба зубных ряда; пропульсионная система при этом стимулирует рост нижней челюсти, и одновременно с помощью мини-имплантатов, установленных в заднем отделе верхней челюсти, осуществляется коррекция верхнего зубного ряда в сагиттальной и вертикальной плоскостях.
С помощью тракции с опорой на миниимплантаты можно вызвать не только дистализацию зубов переднего сегмента зубного ряда, но и ортогнатическое сдерживание роста верхней челюсти, если приложить тракционное усилие к швам верхней челюсти (рис. 5).
Если у пациента исходно имеется передний наклон нижних резцов, который не дает возможности перемещать нижнюю челюсть вперед, можно в некоторых случаях установить мини-имплантаты на нижней челюсти, чтобы репонировать резцы и подготовить нижнюю челюсть к ортогнатическому этапу лечения. Мини-имплантаты, внедренные в нижнюю челюсть, будут продолжать препятствовать проявлению альвеолярных эффектов на этапе ее выдвижения (рис. 6).
При лечении аномалии окклюзии III класса такой тип тракции с использованием мандибулярных мини-имплантатов дает возможность на начальном этапе ретрагировать нижнюю челюсть и затем, на этапе активации эластических тяг, препятствовать смещению зубного ряда и тем самым уменьшить передний наклон верхних резцов (рис. 7а, b).
3. Коррекция аномалий окклюзии II класса при гипердивергентном типе лицевого скелета. При лечении пациентов с ретрогнатией, большой высотой нижней трети лица и ре-трузией подбородка необходимо сдержать вертикальный рост моляров и попробовать добиться ротации нижней челюсти вперед. При таком способе коррекции необходимо устанавливать мини-имплантаты в задний отдел нижней и передний отдел верхней челюсти, чтобы вызвать ротацию нижней челюсти вперед и устранить возможные нежелательные эффекты эластических тяг II класса.
Эта методика и ее варианты подробнее рассматриваются в разделах, посвященных коррекции аномалий окклюзии у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета.
Рисунок 5. Лечение гнатической (скелетной) формы аномалии окклюзии II класса смешанной природы путем пропульсии нижней челюсти и установки мини-имплантатов в заднем отделе верхней челюсти на постортогнатическом этапе.
Начало лечения
Рисунок 5a1-5. Лицо пациента в профиль: отмечается резко выраженная ретрузия подбородка и в меньшей степени - протрузия верхней губы. На интраоральных фотографиях можно отметить межчелюстное соотношение, характерное для нарушения окклюзии II класса, и поперечное межче люстное несоответствие справа на уровне первых премоляров.
Цель лечения. Исправить нарушение окклюзии II класса путем пропульсии нижней челюсти (с помощью активатора) и сдерживания роста верхней челюсти вниз и вперед.
Процесс лечения
Рисунок 5b1-2. Ортогнатическая пропульсия нижней челюсти и этап выравнивания зубного ряда с помощью пассивной системы с самолигирующими брекетами.
Рисунок 5c1-3. Осуществление интрузии и торк верхних резцов достигаются с помощью нитиноловых проволочных дуг со встроенным изгибом, обеспечивающим торк на 20°, и кривой Шпее.
Мини-имплантаты препятствуют наклону резцов вперед, при этом не требуется применение эластических тяг II класса, которое у пациентов с такой аномалией всегда проблематично. Мини-имплантаты позволяют осуществлять анкораж, необходимый для ретракции переднего сегмента верхнего зубного ряда. Тракция с опорой на мини-имплантаты оказывает также ортогнатический эффект на верхнюю челюсть (т.е. эффект, подобный воздействию на верхнюю челюсть внеротовых аппаратов).
Рисунок 5d1-2. Результат, достигнутый через 14 мес. лечения: коррекция гнатической формы аномалии окклюзии II класса и улучшение профиля лица. Мини-имплантаты позволяют закрыть остаточные пространства и репонировать резцы без потери анкоража.
Рисунок 5e1-6. Результат, полученный после 17 мес. лечения: полная коррекция дентальной и гнатической формы аномалии окклюзии II класса (угол ANB уменьшился с 10 до 5°; угол SNB увеличился с 75 до 79°), существенное улучшение профиля лица, предотвращен наклон верхних и нижних резцов (угол IMPA уменьшился с 97,5 до 90°).
Рисунок 6. Лечение мандибулярной ретрогнатии с помощью анкоража, обеспечиваемого мини-имплантатами.
Перед лечением
Рисунок 6a. Мини-имплантаты в нижний зубной ряд устанавливаются с целью противодействия побочному эффекту эластических тяг II класса, при длительном ношении которых происходит протракция нижних резцов.
Рисунок 6b. Интраоральная фотография, на которой видна полная аномалия окклюзии II класса с протрузией нижней челюсти.
Рисунок 6c. Профиль пациента. Обратите внимание на неполное смыкание губ и уменьшенный подбородочно-шейный угол - типичный симптом при мандибулярной ретрогнатии.
Рисунок 6d. Маска для дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Для устранения обструкции и резидуального коллапса верхних дыхательных путей были удалены гипертрофированные аденоиды и нёбные миндалины, и пациенту было рекомендовано надевать на ночь маску, которая играла роль своего рода шины для дыхательных путей.
Рисунок 6e. ТРГ в боковой проекции в привычной окклюзии. Сниженная выработка гормона роста, обусловленная нарушением сна, вызвала у этого пациента задержку роста тела, а также развития комплекса ветвей нижней челюсти с мыщелковыми отростками.
Клинический случай синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у гиперактивного подростка, которого лечили специалисты различного профиля (психиатр, оториноларинголог, сомнолог, ортодонт).
К клиническим проявлениям СОАС относятся храп во сне, мигренозные приступы при пробуждении, ротовое дыхание как днем, так и ночью, нарушение концентрации внимания, медленный рост. При полисомнографии были выявлены гипоксические эпизоды, прерывистый сон, храп.
Цель лечения. Лечение направлено на то, чтобы выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Это необходимо для:
• стимуляции подбородочно-язычной мышцы, чтобы не допускать ночного коллапса глотки;
• активирования роста нижней челюсти.
Ортодонтическая подготовка перед ортогнатическим этапом лечения проводилась с целью репозиции нижних резцов, чтобы добиться достаточного выдвижения нижней челюсти. Коррекция нарушения окклюзии II класса достигнута путем тракции верхней и нижней челюстей.
Процесс лечения
Рисунок 6f. Для ретракции нижних резцов между нижними премолярами установлены два мини-имплантата (диаметром 1,3 мм и длиной 7 мм). Для перемещения эктопированного верхнего клыка и выравнивания верхнего зубного ряда во избежание нарушения позиции верхних резцов установлено два мини-имплантата диаметром 1,3 мм и длиной 7 мм в промежутке между премолярами. Протянуты межчелюстные эластические тяги II класса с использованием мандибулярного анкоража, обеспечиваемого двумя мини-имплантатами, с целью добиться ортогнатической коррекции и роста нижней челюсти.
Рисунок 6g. ТРГ в боковой проекции в привычной окклюзии. Отмечается репозиция нижних резцов перед выполнением ортогнатического этапа лечения, который включает в себя тракцию обеих челюстей.
Рисунок 6h. Коррекция аномалии окклюзии II класса и глубокого прикуса; верхнечелюстные миниимплантаты удалены.
Рисунок 6i. ТРГ в боковой проекции: привычная окклюзия к моменту завершения лечения. Коррекция аномалии окклюзии II класса с сохранением оптимального положения нижних резцов: с 3778 мм до 2977 мм. Планируется удалить третьи моляры.
Рисунок 6j. На фотографии лица в профиль отмечается увеличение щитоподбородочного расстояния и улучшение смыкания губ.
Завершение лечения. Исчезли мигренозные приступы при пробуждении и сонливость в дневное время. Индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 1 до 0,33, пациент перестал храпеть.
Тем не менее этот юный пациент, как и некоторые взрослые люди, чередует дни, когда он носит только межчелюстные эластические тяги, с днями, когда он сочетает их с маской для СРАР.
Прогноз лечения СОАС зависит от дифференцированного роста мягких тканей (основание языка, боковые стенки глотки) и тканей скелета, а также от того, насколько успешным окажется лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
в) Преимущества применения мини-имплантатов в лечении мандибулярной ретрогнатии, ассоциированной с СОАС. Влияние ночного ротового дыхания на индекс апноэ/гипопноэ и частоту пробуждения ночью в настоящее время изучено довольно хорошо. Преимущества мини-имплантатов перед активатором состояли в том, что с их помощью удавалось добиться смыкания губ, столь важного для носового дыхания во время сна, и ношения пациентом межчелюстных эластических тяг, а также маски для СРАР.
Рисунок 7a. Мини-имплантаты устраняют мезиализацию нижних зубов как компонент действия межчелюстных эластических тяг II класса.
Рисунок 7b. Другой клинический случай. При коррекции лингвального наклона нижних резцов эластические тяги III класса прикрепляют к мини-имплантатам, устанавливаемым на передней стороне нижней челюсти, чтобы не допустить нежелательного усиления компенсации ретракции за счет нижних резцов и ее повреждающего действия на пародонт.
Примечание. При коррекции аномалии окклюзии III класса тракция нижних зубов с опорой на миниимплантаты дополняет ретракцию нижней челюсти; последующая фиксация нижнего зубного ряда к мини-имплантату сохраняет положение зубов при ношении эластических тяг III класса и позволяет осуществить контроль переднего наклона нижних резцов (рис. 7).
