Показания для дистализации верхних моляров мини-имплантатами
а) Введение. Применение мини-имплантатов следует тщательно продумывать на каждом этапе лечения (рис. 1).
Рисунок 1. Коррекция с помощью мини-имплантатов и последовательность осуществления целей, стоящих перед пациентом и ортодонтом.
Всякий раз перед началом лечения ортодонту предстоит ответить на несколько вопросов:
• Каковы реалистичные цели коррекции и в каком случае для достижения цели потребуется установка мини-имплантатов?
• Какие перемещения зубов нужно будет осуществить?
• Если будут установлены мини-имплантаты, то каков наиболее подходящий протокол лечения?
• В каких местах лучше всего установить мини-имплантаты с точки зрения биомеханики?
• Если анатомические особенности намеченного места внедрения неблагоприятны, в какую еще позицию можно установить мини-имплантат и как для этого адаптировать протокол вмешательства (например, выполнить коррекцию в один этап или лучше разбить ее на два этапа)?
• Какие конкретные методики лечения следует использовать в рамках выбранного протокола, нужно ли изменить последовательность этапов лечения, какие сегменты зубных рядов следует использовать для бондинга брекетов?
Прежде чем установить полнодуговой аппарат, во многих случаях нарушения окклюзии бывает необходимо осуществить базовые ортодонтические перемещения зубов (например, интрузию или дистализацию) с опорой на мини-имплантаты.
Для простоты изложения большая часть данных и последующих статей на сайте МедУнивер составлена на основе конкретных ортодонтических перемещений, достигаемых с помощью мини-имплантатов, а при меры этих перемещений рассмотрены при описании коррекции аномалий окклюзии различных типов.
Однако некоторые формы дизморфизма, например асимметрия, открытый прикус, недостаточное поперечное развитие верхней челюсти, из-за сложности методики коррекции с помощью мини-имплантатов рассмотрены отдельно.
б) Показания для дистализации верхних моляров. В настоящее время путем дистализации верхних моляров можно скорректировать скученность (неровность зубного ряда в связи с недостатком места в нем) передних зубов, дентоальвеолярную протрузию одного или обоих зубных рядов и некоторые аномалии при соотношении моляров II класса, не прибегая к экстракции зубов.
1. Аномалии окклюзии II класса у растущих пациентов. Успех дистализации моляров у растущих пациентов обычно зависит от некоторых феноменов, сопутствующих процессу роста. Поскольку их дистальное перемещение часто в некоторой степени нейтрализуется мезиальным, обусловленным ростом лицевого скелета, это часто приводит к стабилизации или, в определенных случаях, к ретракции передних зубов.
Коррекция путем дистализации верхних моляров возможна при всех клинических формах аномалий окклюзии II класса, так как в большинстве случаев скелетные аномалии зубочелюстной системы бывают связаны с неправильным развитием нижней челюсти.
Каким же образом установка мини-имплантатов помогает откорректировать аномалию окклюзии II класса?
2. Скелетная коррекция. Проанализировав большое количество случаев коррекции аномалий окклюзии II класса постоянной дистализирующей ортодонтической силой, опирающейся на миниимплантаты, мы пришли к выводу, что результат такого протокола подобен эффекту тракции, осуществляемой внеротовым устройством, которое генерирует постоянную, небольшую по величине силу.
В зависимости от направления вектора силы, которая постоянно действует на различные перимаксиллярные анатомические образования (например, срединный нёбный шов, перимаксиллярные швы), по-видимому, возможно направить ее на ингибирование роста верхней челюсти вниз и вперед, в то время как нижняя челюсть продолжает расти нормально (рис. 2).
Рисунок 2а. Гнатические, или скелетные (на рисунке обозначены красным цветом), и дентоальвеолярные (показаны синим цветом) эффекты коррекции с применением анкоража, обеспечиваемого мини-имплантатами, а также эффекты, связанные с ростом челюстей (показаны зеленым цветом).
Рисунок 2b-c. Резко выраженная скелетная аномалия окклюзии II класса. Непривлекательный профиль лица, обусловленный протрузией верхней губы и подбородочными мышцами, которые пациентке приходится напрягать, чтобы сомкнуть губы.
Рисунок 2d-e. Интраоральные фотографии правой половины преддверия рта, демонстрирующие полную аномалию окклюзии II класса, резко увеличенное горизонтальное перекрытие и умеренную скученность зубов. Форма зубного ряда обусловлена смещением языка вперед.
Рисунок 2f. ТРГ пациентки с аномалией окклюзии II класса: угол ANB равен 12°, отмечаются прогнатия верхней челюсти в сочетании с ретрогнатией нижней челюсти, высокий мандибулярный угол с ротацией плоскости нёба против часовой стрелки, умеренный наклон нижних резцов вперед. Установлены два мини-имплантата диаметром 1,3 мм и длиной 8 мм между верхними вторыми премолярами и первыми молярами; верхние вторые моляры и нижние третьи моляры удалены.
Рисунок 2g. Этапы лечения, внутри- и междуговые взаимодействия. Дистализация верхних терминальных моляров при помощи сжатой пружины, упирающейся мезиально в замок Гурина (гайка, накрученная на проволочную дугу). Лигатура, обеспечивающая непрямой анкораж, должна быть максимально короткой, чтобы придать системе повышенную жесткость. Как только началась ретракция моляров, в проволочную дугу были внесены коррективы, чтобы вызвать мезиальный наклон первых моляров. Между мини-имплантатом и резцами была установлена пружина из никель-титанового сплава для лингвального перемещения переднего сегмента зубного ряда в освободившееся пространство. От замка Гурина к нижним клыкам были протянуты межчелюстные эластические тяги III класса для недопущения наклона осей резцов во время выравнивания зубных рядов.
Рисунок 2h-j. Завершение коррекции: интраоральные фотографии, демонстрирующие верхнюю финишную дугу со сформированными на ней петлями, которые связаны с мини-имплантатами, обеспечивающими анкораж.
Рисунок 2k. ТРГ, демонстрирующая уменьшение угла ANB с 12 до 5° в основном за счет коррекции прогнатии (ортогнатический эффект).
Рисунок 2m. Вертикальный контроль моляров на этапе ретракции передних зубов единым блоком. Моляры были дистализированы с одновременным сдерживанием их возможного вертикального перемещения. Поскольку мини-имплантат был установлен над плоскостью проволочной дуги, точка приложения силы, генерируемой в процессе дистализации моляров и ретракции передних зубов, находилась ниже ЦС моляров. Обратите внимание на эффективный контроль торка нижних резцов, который требовался в связи с тонкой костной стенкой в области подбородочного симфиза.
Рисунок 2n-p. Интраоральные фотографии, сделанные через 1 год после ретенции, демонстрируют моляры в положении окклюзии I класса.
Рисунок 2q. Фотографии лица пациентки в профиль, сделанные до и после завершения лечения.
3. Дентоальвеолярная коррекция. Согласно исследованию Bjork и Skieller, в возрасте от 10 до 20 лет, если не предпринимается какое-либо ортодонтическое вмешательство, верхний первый моляр продвигается в сагиттальной плоскости примерно на 5 мм. В возрасте от 4 до 20 лет высота альвеолярного отростка, измеренная на уровне премоляров, увеличивается на 10 мм.
При ортодонтическом лечении с применением мини-имплантатов можно сдержать сагиттальное перемещение моляров и рост альвеолярного отростка верхней челюсти вниз и вперед и в то же время не препятствовать развитию нижней челюсти, альвеолярный отросток и моляры которой смещаются вверх и вперед, чтобы уменьшить степень выраженности нарушения окклюзии II класса (рис. 3).
Рисунок 3a-b. Пациент 14 лет обратился по поводу мандибулярной ретрогнатии и нарушения фиссурно-бугоркового соотношения по II классу (сагиттальное перекрытие 4,5 мм на уровне временных латеральных резцов, глубокий передний прикус и скученность передних зубов верхней челюсти).
Процесс лечения. Биомеханика коррекции аномалии II класса.
Рисунок 3c-d. (c) Для коррекции аномалии окклюзии II класса и сдерживания роста альвеолярного отростка верхней челюсти после вертикального выравнивания верхнечелюстного зубного ряда начата тракция верхних передних зубов пружинной тягой с опорой на мини-имплантаты, установленные между верхними вторыми премолярами и первыми молярами. Чтобы сдерживать рост передних зубов (относительная интрузия) и создать дополнительный торк, установлена дополнительная дуга размером 0,019x0,025 дюйма из никель-титанового сплава, изогнутая по кривой Шпее с торковым компонентом.
(d) Установлены эластические тяги II класса и достигнута стабилизация с помощью проволочных дуг из нержавеющей стали размером 0,019x0,025 дюйма, которые пациент носил в течение 4,5 мес., для полной коррекции нарушения окклюзии II класса. ЦС- центр сопротивления.
Рисунок 3e-f. (e) Интраоральная фотография: достигнуто межчелюстное соотношение, характерное для окклюзии I класса, несмотря на плохую гигиену полости рта.
(f) Обратите внимание на гармоничность лица в профиль, нормальное выступание подбородка и правильные его контуры.
Рисунок 3g. ТРГ в боковой проекции: угол ANB уменьшился с 6 до 1°; ось нижних резцов сохранена. Продолжительность лечения 22 мес.
Рисунок 3h-i. Наложение контуров ТРГ демонстрирует контроль перемещения верхних зубов вниз и вперед, в то время как эластические тяги II класса стимулировали рост нижнего зубного ряда в передневерхнем направлении. В результате аномалия окклюзии II класса стала менее выраженной.
При аномалии окклюзии II класса и гипердивергентном типе лицевого скелета компенсаторный рост нижних моляров следует подавить, чтобы способствовать ротации нижней челюсти вперед.
Эффективность такой тактики подтверждается результатами сравнительных исследований двух групп растущих пациентов с аномалиями окклюзии II класса 1-го подкласса с нормальным или гипердивергентным типом лицевого скелета, которых лечили без экстракции премоляров.
• В 1-й группе, пациентов которой лечили с установкой мини-имплантатов в заднем отделе верхней челюсти, было 30 человек: 19 мальчиков и 11 девочек в возрасте к началу лечения 10,9-15,4 года (средний возраст 12,79 года; стандартное отклонение 1,22 года). Пациенты наблюдались в двух частных ортодонтических клиниках (Dr. Ellouze в Тунисе и Dr. Darque в Бордо).
• Во 2-й группе коррекцию выполняли традиционными ортодонтическими устройствами: лицевой дугой с высокой тягой и межчелюстными эластическими тягами. Она состояла из 31 пациента (19 мальчиков и 12 девочек в возрасте к началу лечения 10,9-14,6 года (средний возраст 12,51 года; стандартное отклонение 0,88 года). Пациенты наблюдались в двух частных ортодонтических клиниках (Dr. Bardinet в Бордо и Dr. Ruiz в Сеноне).
В этом исследовании сравнение исходов лечения проводилось по его влиянию на состояние костного (гнатического) и дентоальвеолярного компонентов дизокклюзии и позволило сделать следующие выводы:
• коррекция с использованием анкоража, обеспечиваемого мини-имплантатами, дает «гнатические» результаты, сопоставимые с результатами традиционной коррекции: - ретракция точки А и рост нижней челюсти одинаково эффективно уменьшали угол ANB при обоих способах коррекции;
- изменения вертикального размера не оказали никаких пагубных воздействий на плоскость нёба, а анкораж, обеспечиваемый мини-имплантатами, позволял лучше контролировать ротацию мандибулярной плоскости;
• лечение с применением мини-имплантатов позволяло лучше контролировать перемещение верхних моляров в сагиттальной и вертикальной плоскостях, чем традиционное лечение с помощью лицевой дуги с высокой тягой, так как мини-имплантаты дают возможность предотвратить мезиальное перемещение моляров (эффект роста) и эффективнее осуществлять вертикальный контроль.
Рисунок 3. Коррекция аномалии окклюзии II класса у растущего пациента с выполнением экстракции зубов, установкой мини-имплантатов в заднем отделе верхнечелюстного зубного ряда и применением эластических тяг II класса
По сравнению с традиционным лечением коррекция с опорой на мини-имплантаты позволяет:
• уменьшить лабиальный наклон верхних резцов на этапе выравнивания зубного ряда, не прибегая к анкоражу с помощью моляров;
• уменьшить необходимость применения эластических тяг II класса в ряде случаев, например: если уровень приверженности пациента к терапии остается низким; при проведении коррекции аномалии окклюзии II класса с вертикализацией верхних резцов.
Удовлетворительный ответ нижней челюсти на лечение в рассматриваемом случае позволил открепить тяги II класса от мини-имплантатов, чтобы уменьшить ретракцию нижних зубов. Биомеханика коррекции модулировалась нами в процессе лечения и по мере роста пациента.
4. Дизартикуляция. Аномалии окклюзии II класса, глубокий прикус и чрезмерно крутая дуга Шпее - все эти аномалии поддерживают дентальное несоответствие, несмотря на рост нижней челюсти.
Возможность инициировать на этапе выравнивания зубного ряда интрузию резцово-клыкового сегмента, дистализацию моляров или обеспечить вертикальный контроль, не беспокоясь об анкораже, позволяет быстрее разблокировать окклюзию (чрезмерная плотность окклюзионных контактов препятствует росту дентоальвеолярной системы). Добиваясь такого улучшения функции на раннем этапе лечения, мы способствуем постепенной коррекции аномалии окклюзии II класса и более рельефному выпячиванию подбородка.
5. Активация роста нижней челюсти (эластические максилломандибулярные тяги II класса, ортогнатическая коррекция). При некоторых тяжелых формах гнатических (скелетных) аномалий развития нижней челюсти применение пропульсионных ортогнатических устройств (например, системы Forsus [ЗМ Unitek], активаторов типа аппарата Гербста, а также аппаратов для перемещения [репозиции] нижней челюсти вперед [MARA]) или эластических тяг II класса может привести к неконтролируемому перемещению зубов.
Установка мини-имплантатов позволяет сделать процесс протракции нижней челюсти регулируемым, что позволяет в ходе лечения воспользоваться скелетной пропуль-сией нижней челюсти (рис. 4).
Рисунок 4a-b. Мини-имплантаты, устанавливаемые в заднем сегменте нижней челюсти для противодействия экструзионному вектору, создаваемому эластическими тягами II класса на нижних молярах у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета:
• максилломандибулярные эластические тяги II класса, протянутые к мини-имплантатам;
• максилломандибулярные эластические тяги, протянутые к нижним молярам, проволочная дуга фиксирована к мини-винту (непрямой анкораж).
Оптимально позиционировать мини-имплантаты позволяет выполненный с помощью временной системы анализ окклюзии, скелетных соотношений и векторов ортодонтических сил (рис. 5).
Рисунок 5a-c. Верхнечелюстные мини-имплантаты для контроля экструзии и лингвального наклона верхних резцов при использовании эластических тяг II класса.
6. Аномалии окклюзии II класса у взрослых. Для лечения взрослых разработана следующая новая концепция:
• применение мини-имплантатов позволяет реже прибегать к экстракции зубов при коррекции умеренно выраженных аномалий окклюзии II класса со скученностью зубов или максиллярной протрузией; коррекция состоит в ретракции верхнего зубного ряда при осуществлении вертикального контроля передних верхних зубов (рис. 6);
• у взрослых с гипердивергентным типом лицевого скелета контроль и даже снижение высоты окклюзии приводит к ротации нижней челюсти вперед, что способствует успешной коррекции аномалии окклюзии II класса и улучшению профиля.
Рисунок 6. Коррекция аномалии окклюзии II класса у взрослых путем дистализации моляров. Пациентке 35 лет было проведено два последовательных курса ортодонтического лечения с экстракцией всех четырех первых премоляров. Она была направлена к хирургу для коррекции остаточных нарушений окклюзии II класса путем протракции нижней челюсти, однако такой вариант коррекции она решительно отвергла. Тем не менее пациентка хотела обязательно завершить свое лечение и искала альтернативный способ ортодонтической коррекции.
Перед лечением
Рисунок 6a1-4. Интраоральные фотографии пациентки, сделанные при первой консультации: сохраняется горизонтальное перекрытие, нарушение соотношения моляров II класса, более выраженное справа, передний открытый прикус, интерпозиция языка. После оценки выявленных нарушений было решено для их коррекции установить мини-имплантаты и осуществить дистализацию верхнего зубного ряда.
Рисунок 6a5. Панорамная рентгенограмма, полученная в начале лечения: наличие третьих моляров, недостаток места в зубном ряду для выполнения дистализации моляров.
Рисунок 6a6. ТРГ, полученная в начале лечения: межчелюстное несоответствие в сагиттальной плоскости за счет нижней челюсти и неполное смыкание губ, которое явилось основной причиной обращения пациентки для коррекции. Тип лицевого скелета нормодивергентный.
Рисунок 6b-c. Для снижения стоимости коррекции ортодонтическое устройство, которое носила пациентка, было оставлено на месте. Выполнена установка двух мини-имплантатов в верхней альвеолярной дуге насколько возможно дистально в промежутке между вторыми премолярами и первыми молярами, чтобы добиться ретракции без переноса мини-винтов. Выполнена сегментарная ретракция моляров справа, где нарушение окклюзии II класса было более выраженным; на левой стороне выполнена корпусная ретракция единым блоком. Тракцию для дистализации верхних зубов осуществляли за крючки, установленные на уровне мини-имплантатов, чтобы свести к минимуму ротацию окклюзионной плоскости и ограничить лингвальный наклон резцов.
Рисунок 6d1-2. Ретракция верхних передних зубов после дистализации моляров. Вектор ортодонтической силы проходит несколько ниже ЦС всего зубного ряда и вызывает его легкую ротацию по часовой стрелке, способствуя тем самым закрытию открытого прикуса.
Рисунок 6e1-2. Завершение активной фазы лечения. Брекеты и дуги были сняты через 7 мес. Сразу после этого был установлен съемный ретейнер с частичной опорой на мини-имплантаты для профилактики рецидива из-за привычки у пациентки давить языком на зубы, а через 1 мес. после завершения активной фазы лечения пациентке было установлено устройство для адаптации положения языка и устранения этой привычки.
Рисунок 6f1-3. Стабильный результат через 12 мес. после завершения активной фазы лечения. У пациентки улучшилась улыбка.
Рисунок 6f4-7. Запланированное пародонтальное хирургическое вмешательство (трансплантацию десны) пациентка попросила отложить по финансовым соображениям. На ТРГ в боковой проекции отмечается уменьшение угла ANB и мандибулярного угла. Наложение контуров ТРГ выявило незначительную интрузию верхнего моляра, ответственного за ротацию нижней челюсти вперед, что позволило устранить открытый прикус. Моляры нижней челюсти не претерпели компенсаторной экструзии. Такая вертикальная стабилизация, по-видимому, связанная с влиянием мышечных сокращений на окклюзионные силы, несомненно, стала возможной в связи с отказом от эластических тяг II класса, которые используются в традиционном протоколе. Наложение контуров ТРГ демонстрирует эффективность вертикального контроля жевательных зубов.
