Показания для дистализации нижних моляров мини-имплантатами при аномалиях окклюзии III класса
а) Введение. Дистализация нижних моляров ранее рассматривалась как трудноосуществимое перемещение зубов. В настоящее время с внедрением в клиническую практику мини-имплантатов появляются новые способы лечения, которые позволяют, как и в случае с верхней челюстью, выполнить дистализацию моляров, не прибегая к экстракции премоляров, при таких проблемах, как:
• скученность нижних зубов;
• протрузия нижней челюсти.
Дистализацию с помощью мини-имплантатов можно также применять для коррекции некоторых клинических форм аномалии окклюзии III класса, не вызывая существенных изменений профиля лица.
Тем не менее общий объем ретракции, достигаемый на нижней челюсти, оказывается меньше, чем на верхней челюсти, что объясняется:
• большей плотностью костной ткани;
• анатомическими особенностями корней жевательных зубов нижней челюсти, затрудняющими корпусное перемещение (ретракцию) зубов;
• более узкой полосой кератинизированной десны и большим объемом ретромолярных мягких тканей.
Известно, что объем ретракции нижних резцов может достигать 2-3 мм и обычно достаточен, чтобы во многих клинических ситуациях, например при протрузии нижней челюсти и/или умеренной скученности зубов резцово-клыкового сегмента и одно- или двусторонней дентальной форме аномалии окклюзии III класса с незначительным гнатическим компонентом, обойтись без экстракции премоляров.
б) Показания к применению. При аномалиях окклюзии III класса коррекция обычно требует ортогнатического решения, и пациенты с большей готовностью соглашаются на хирургическую коррекцию, чем при аномалиях II класса.
Тем не менее в некоторых случаях, когда патология имеет пограничный характер (например, по окончании периода скелетного роста), ортогнатическая коррекция проводилась с помощью межчелюстных эластических тяг III класса, что обычно вызывало альвеолярную компенсацию в обоих зубных рядах и имело негативные последствия, выраженные в основном в состоянии нижних резцов (например, удлинение подбородочного симфиза и рецессия десны).
Введение в клиническую практику мини-имплантатов позволяет по-новому решать проблему лечения аномалий окклюзии III класса.
Теперь уже возможно после гермэктомии третьих моляров осуществить дистализацию моляров с опорой на мини-имплантаты для коррекции одно- или двусторонней аномалии окклюзии III класса. Такая коррекция не требует тесного взаимодействия с пациентом, проводится с помощью мини-винтов диаметром 2-3 мм без экстракции премоляров. Кроме того, способ, представленный в данном протоколе, обеспечивает более строгий контроль нижних резцов с целью воспрепятствовать их лингвальному наклону (рис. 1).
Мини-имплантаты можно использовать также в комбинации с межчелюстными тягами III класса. Выбор места для установки мини-имплантатов зависит от расположения участка компенсации и определяет величину перемещения зубов в обоих зубных рядах:
• при аномалиях окклюзии III класса, когда можно протрагировать верхний зубной ряд, а резко выраженная мандибулярная компенсация исключает применение межчелюстных эластических тяг III класса, целесообразно активировать эластические тяги между передними нижнечелюстными и задними верхнечелюстными мини-имплантатами, чтобы воздействовать только на верхние зубы (рис. 2);
• если начальная компенсация затрагивает только верхний зубной ряд, межчелюстные эластические тяги III класса можно прикрепить к нижней челюсти, используя для прямого или непрямого анкоража мини-имплантат, установленный в заднем сегменте верхней челюсти, чтобы не допустить гиперкомпенсации (рис. 3);
• применение межчелюстной тракции III класса с опорой на мини-имплантаты, установленные на верхней и нижней челюстях, может также свести к минимуму дентоальвеолярные последствия в обоих зубных рядах.
в) Противопоказания к ортодонтической коррекции аномалии окклюзии III класса. Некоторые формы аномалий окклюзии III класса не могут быть исправлены с помощью мини-имплантатов, в частности когда:
• имеется резко выраженная компенсация в обоих зубных рядах;
• у пациента тонкий подбородочный симфиз или патологические изменения в пародонте, затрагивающие окружающую альвеолярную кость, которые ограничивают степень ретракции нижних резцов;
• имеется резко выраженная максиллярная недостаточность (затрагивающая носогубный угол и отрицательно сказывающаяся на эстетике лица);
• лицевой скелет имеет резко выраженный гипердивергентный тип.
Рисунок 1. Ортодонтическая коррекция односторонней аномалии окклюзии III класса (гнатическая и дентальная формы) с мандибулярной латерогнатией и агенезией верхнего правого латерального резца у пациентки 23 лет.
Рисунок 1a-b. Интраоральные фотографии, сделанные перед лечением: односторонняя аномалия окклюзии III класса слева и недостаточное пространство в альвеолярном гребне для верхнего правого латерального резца.
Поскольку пациентка до этого уже отказалась от предложенной ортогнатической хирургической операции, план лечения был нацелен на ортодонтическую коррекцию аномалии окклюзии III класса и сглаживание асимметрии лица и гипоплазии верхней челюсти с помощью контурной хирургической пластики (гениопластика и сопутствующая аугментация области передней носовой ости).
Трудность коррекции состояла, главным образом, в ретракции нижнего зубного ряда с целью коррекции аномалии окклюзии III класса без усиления лингвального наклона нижних резцов и в получении достаточного пространства для установки дентального имплантата на месте верхнего латерального резца без усиления протрузии верхнего переднего сегмента.
Рисунок 1c. На начальном этапе лечения выполнялось выравнивание зубных рядов с помощью медно-никелевых дуг диаметром 0,014 дюйма за счет небольших по величине ортодонтических сил, опирающихся на мини-имплантаты.
Рисунок 1d. В процессе дистализации нижнего зубного ряда единым блоком высота активирующего крючка имеет большое значение для регулирования наклона нижних резцов и позиционирования их корней в подбородочном симфизе.
Рисунок 1e-g. Завершение активного этапа лечения. Коррекция аномалии окклюзии III класса на левой стороне, поперечное перемещение верхнего зубного ряда под действием небольшой по величине ортодонтической силы, способствующей высвобождению пространства, достаточного для размещения дентального имплантата в месте верхнего правого латерального резца без усиления лабиального наклона верхних резцов. Незначительное увеличение вертикального перекрытия было обусловлено несоответствием размеров зубов из-за микродонтии верхних латеральных резцов. Оно будет компенсировано на ортопедическом этапе - коронкой с опорой на дентальный имплантат, которой будет протезирован правый латеральный резец, и виниром, который будет установлен на левый латеральный резец для увеличения его высоты и ширины.
Рисунок 1h. Ретракция нижнего зубного ряда, ограничение наклона резцов с помощью мини-имплантатов и соответствующая биомеханическая коррекция аномалии окклюзии III класса без сопутствующей некорригируемой дентоальвеолярной компенсации. После ретракции нижней челюсти лингвальный наклон резцов выражен меньше, чем до лечения.
Рисунок 1i-k. Изменение профиля лица пациентки (выполнена пластика передней носовой ости с помощью трансплантата) и улучшение улыбки (губы стали полнее). Асимметрия лица устранена путем гениопластики.
Рисунок 2. Другой клинический случай лингвального наклона нижних резцов. Эластические тяги III класса, опирающиеся на мини-имплантаты, установленные в переднем сегменте нижнего зубного ряда, позволяют избежать усиления резцовой компенсации и нежелательных последствий для пародонта.
Рисунок 3. Коррекция скученности зубов и максилломандибулярной протрузии без экстракции у взрослой пациентки: эластические тяги III класса и мини-имплантаты, установленные на верхней челюсти для осуществления непрямого анкоража.
Рисунок 3a-c. Интраоральные фотографии, сделанные перед началом лечения: резко выраженная скученность зубов резцово-клыкового сегмента нижнего зубного ряда, перекрестный прикус на уровне верхнего правого латерального резца и нижних правых латерального резца и клыка, умеренная максилломандибулярная дентоальвеолярная протрузия и значительная рецессия десны в области нижнего левого центрального резца. Цель лечения заключалась в устранении скученности зубов, не прибегая к экстракции, хотя пародонтолог, который лечил пациентку, советовал ей удалить нижний левый центральный резец.
Рисунок 3d. Установка нёбных мини-имплантатов на верхней челюсти на уровне первых моляров для осуществления непрямого анкоража (усиление неполноценного анкоража, обеспечиваемого молярами).
Сошлифовывание эмали с контактных поверхностей аномально увеличенных коронок премоляров позволило уменьшить скученность зубов на верхней челюсти.
Рисунок 3e. Межчелюстные эластические тяги III класса, прикрепленные к верхнечелюстным молярам, фиксированным к нёбным мини-имплантатам (непрямой анкораж), поддерживают нижний зубной ряд в процессе его выравнивания и уменьшения скученности зубов.
Рисунок 3f-i. Завершение лечения: несмотря на резко выраженную скученность зубов, протрузии резцов не отмечалось, они были перемещены несколько более лингвально. Легкое сошлифовывание эмали с контактных поверхностей нижних резцов позволило уменьшить «черные треугольники».
