Причины открытого прикуса и его распространенность
а) Вредные привычки и их последствия. Некоторые вредные привычки, приобретаемые пациентами, могут привести к нарушению окклюзии и появлению открытого прикуса (Kesley, 1936; Kantorowicz, 1955; Ascher, 1961; Rakosi, 1964; Melsen et al., 1979; Ogaard et al., 1994; Wichelhaus, 1996) (табл. 1, 2; рис. 14-21).
Из 1000 обследованных пациентов эндогенные и экзогенные факторы, способствующие появлению дисгнатических аномалий, были выявлены у 75,4% (Schopf, 1988). Часто бывает трудно установить, какие факторы -экзогенные или наследственные - явились главной причиной аномалии. При лечении пациентов с открытым прикусом, особенно если у них имеется дисфункция языка или висцеральный паттерн глотания, следует помнить о важном значении коррекции аномалий зубочелюстной системы для нормального функционирования мышц языка, рта и глотки.
Следовательно, у многих пациентов для преодоления дисфункции необходимо осуществлять коррекцию переднего открытого прикуса. И наоборот, взрослым пациентам, которым проведена коррекция открытого прикуса, всегда необходима послеоперационная функциональная терапия. Помимо логопедического лечения, ортодонтическое лечение, в том числе с помощью РЭУ, у взрослых пациентов также может положительно сказаться на функции периоральных мышц, на закрывании рта и на паттерне глотания (Wichelhaus, 1992, 1996).
Привычка сосать палец или соску - наиболее распространенные вредные привычки у детей, приводящие к появлению открытого прикуса (см. рис. 14). Степень выраженности этой зубочелюстной аномалии зависит от того, как долго сохраняется у ребенка вредная привычка и насколько интенсивно она проявляется (Ehmer, 1980; Dausch-Neumann, 1983).
Рисунок 14. Последствия вредных привычек. Привычка сосать палец или соску может вызвать передний открытый прикус, который может сочетаться с перекрестным прикусом или усугубить его при неблагоприятных условиях для роста челюстно-лицевого скелета. После 5 лет, а также если имеется перекрестный прикус, надеяться на спонтанное исправление аномалии не следует. Открытый прикус вызывает ряд вторичных нарушений, в частности отклонение языка от нормального положения, что, как и перекрестный прикус, подлежит коррекции.
Распространенность привычки сосать палец у детей старше 5 лет составляет 18-33%. Соску дети в этом возрасте используют редко (Dausch-Neumann, 1983). По мере взросления ребенка вредная привычка исчезает (Schneider, Peterson, 1982; Johnson, Larson, 1993a, 1993b).
Открытый прикус, если ребенку удается преодолеть привычку сосать палец в возрасте до 4-5 лет, исправляется самостоятельно (Ehmer, 1980). Если ортодонтическую коррекцию открытого прикуса проводят в поздний период сменного прикуса или в постоянном прикусе, следует добиться устранения вредных привычек, так как в противном случае аномалия рецидивирует или может даже произойти расшатывание зубов и резорбция их корней. Надеяться на то, что вредная привычка самостоятельно исчезнет, в этом случае нельзя.
Лечение открытого прикуса требует междисциплинарного подхода с привлечением ЛОР-врача в связи с ротовым дыханием (рис. 15-17), психолога, если вредная привычка сохраняется и в возрасте 10 лет и старше, логопеда для лечения дисфункции языка (рис. 18-21) (Klein, 1971; Friman et al., 1986).
Рисунок 15. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: ротовое дыхание. Ротовое дыхание может быть проявлением вредной привычки или следствием анатомических изменений (а). Кроме того, у пациента может быть также дисфункция языка (b). Если ротовое дыхание является привычкой, можно провести миофункциональную терапию с укреплением периоральных мышц, а если оно обусловлено аденоидами, гипертрофией нёбных миндалин, искривлением носовой перегородки, аллергией, одной только миофункциональной терапии может оказаться недостаточно. В таких случаях следует проконсультироваться с ЛОР-врачом.
Рисунок 16. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: ротовое дыхание, аденоиды/гипертрофия нёбных миндалин. Аденоидные разрастания в носоглотке или гипертрофия нёбных миндалин могут затруднить носовое дыхание или сделать его невозможным. В результате у пациента появляется ротовое дыхание, которое может стать причиной открытого прикуса и синдрома удлиненного лица. Для исправления открытого прикуса и избавления ребенка от частых инфекций дыхательных путей аденоиды рекомендуется удалить.
Рисунок 17. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: ротовое дыхание, аллергия. Учащение случаев аллергии у наших пациентов, в частности сенной лихорадки или аллергии на домашнюю пыль, явилось причиной нарушения носового дыхания и снижения дыхательного объема. Риноманометрическое исследование с закапыванием в нос противоотечных средств или без него позволяет подтвердить у пациента ротовое дыхание и оценить это нарушение с позиций ЛОР-специалиста. ЕХ - выдох; IN - вдох.
Рисунок 18. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: выталкивание языка вперед. Выталкивание языка вперед, или висцеральный паттерн глотания, вызывает «запечатывание» полости рта при открытом прикусе. Если у пациента еще имеются молочные зубы, язык следует смещать нёбно и не давать ему проникать между зубными рядами в области передних сегментов. Пациентам с дисфункцией языка необходима логопедическая коррекция.
Рисунок 19. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: выталкивание языка в сторону. Физиологическое выталкивание языка в сторону может временно происходить в ходе функционального лечения с помощью аппаратов, выдвигающих нижнюю челюсть (bitejumping appliances).
Боковой открытый прикус, вызванный латеральной дисфункцией языка, трудно поддается лечению и часто рецидивирует. Во время ортодонтического лечения целесообразно применять РЭУ, необходима логопедическая коррекция.
Рисунок 20. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: необычное положение языка. У пациентов с агенезией и нарушением роста жевательного сегмента альвеолярного отростка в вертикальной плоскости язык занимает вынужденное положение. Какого-либо специфического нарушения функции его мышц при этом не отмечается.
Рисунок 21. Дисфункциональный/привычный открытый прикус: необычное положение языка. При нарушении роста челюстей в вертикальной плоскости и, в частности, при недостаточной высоте альвеолярного отростка, вызывающей необычное положение языка, показана терапия РЭУ и, например, активатором, способствующим также симметричному развитию зубного ряда.
б) Травма височно-нижнечелюстного сустава. Повреждение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть результатом падения с качелей или самоката. Помимо прямого следствия такой травмы, например перелома мыщелкового отростка нижней челюсти и ограничения движений в ВНЧС, наблюдаются также вторичные эффекты в виде нарушения роста и развития поврежденной области. Так, в отдаленные сроки может сохраниться ограничение открывания рта, сформироваться открытый прикус и/или дизокклюзия II класса с уменьшением угла SNB (рис. 22, 23).
Наш подход к лечению последствий таких травм состоит в применении активаторов для дистракции и мобилизации ВНЧС (рис. 24) (Wichelhaus et al., 1998a, 2009).
Рисунок 22. Открытый прикус: травма ВНЧС. Повреждение мыщелкового отростка нижней челюсти, которое не было своевременно диагностировано, приводит в дальнейшем к формированию дентальной и скелетной форм открытого прикуса. Из-за нарушения роста челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскостях пациент не может закрывать рот. Помимо общемедицинских последствий, проявляющихся в частом заболевании инфекциями верхних дыхательных путей, появляются также нарушения речи.
Рисунок 23. Открытый прикус: травма и анкилоз ВНЧС. После травмы у этого пациента развился анкилоз ВНЧС, проявившийся в неспособности закрывать рот. Это лишило пациента возможности нормально есть. Кроме того, появился открытый прикус. Сначала пациенту была выполнена мембранная артропластика ВНЧС, а затем продолжено лечение с помощью активатора, чтобы предупредить рецидив анкилоза.
Рисунок 24. Открытый прикус у двух пациентов: с травмой и с анкилозом ВНЧС; лечение с помощью активатора для восстановления способности открывать рот. В соответствии с нашим подходом мы лечим перелом мыщелкового отростка нижней челюсти и анкилоз ВНЧС с помощью пружинного активатора (а). Это позволило добиться дистракции сустава и увеличения степени открывания рта у обоих пациентов (c). Если открывание рта сильно ограничено, мы начинаем лечение с установки простой пружины без аппарата (b).
Последствия травмы ВНЧС:
• Перелом мыщелкового отростка (одно- или двусторонний)
• Ограничение открывания рта
• Нарушение роста ВНЧС
• Формирование открытого прикуса
• Дизокклюзия II класса (нарушение роста нижней челюсти)
в) Ятрогенный открытый прикус. Открытый прикус может появиться также в результате некоторых форм ортодонтического лечения. У пациентов с вертикальным типом роста челюстно-лицевого скелета особую важность приобретает контроль положения моляров в вертикальной плоскости. Не ограничиваемая экструзия моляров приводит к появлению открытого прикуса. Для его коррекции используют нёбную дугу.
Из других причин ятрогенного открытого прикуса отметим резкий буккальный наклон жевательных зубов, обусловленный неконтролируемым расширением зубного ряда съемными или несъемными ортодонтическими аппаратами, потерю торка в процессе перемещения зуба, применение реверсионных дуг у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета (рис. 25-27).
Рисунок 25. Ятрогенный открытый прикус. У этого пациента ятрогенный открытый прикус с окклюзией на одном резце «стык в стык» и опорными контактами в жевательном сегменте только на вторых молярах (а). Пациент носил брекет-систему в течение двух лет. Использовалась прямая дуга по Роту. В дугу были включены все зубы, кроме вторых моляров (b, с). Дисфункции языка у пациента нет.
Рисунок 26. Ятрогенный открытый прикус: потеря торка во время лечения. Причиной ятрогенного открытого прикуса может стать укорочение зубного ряда и потеря торка зубов переднего сегмента в результате закрытия промежутка в зубном ряду с помощью эластической цепочки на стальной дуге или эластичной нитиноловой дугой (а). Потеря торка с точки зрения биомеханики происходит из-за эксцентрического приложения силы к брекету, приводящего к нёбному наклону зуба, который не компенсирован торком брекета (b).
Рисунок 27. Ятрогенный открытый прикус: экструзия премоляров. Еще одной причиной ятрогенного открытого прикуса является неконтролируемая экструзия жевательных зубов. Применение реверсионной дуги может вызвать экструзию премоляров и нежелательное открытие прикуса (а). В связи с этим от использования нитиноловых дуг с преформированным реверсионным изгибом следует воздержаться независимо от типа роста лицевого скелета, так как у таких дуг много различных побочных эффектов (b).
Ятрогенные причины открытого прикуса:
• Экструзия моляров
• Расширение зубного ряда (буккальный наклон жевательных зубов)
• Потеря торка при перемещении зубов
• Использование реверсионных дуг
г) Открытый прикус: определение. Передний открытый прикус определяют как отсутствие перекрытия нижних резцов верхними, характерного для нормального состояния окклюзии (рис. 28, 29а). Идеальным считается резцовое перекрытие 2 мм. Если оно равно 0 мм, то отмечается окклюзия «стык в стык» (рис. 29b), а если перекрытие имеет отрицательные значения (<0 мм), то говорят об открытом прикусе (рис. 29с) (Rakosi, Jonas, 1989).
Рисунок 28. Передний открытый прикус. Передний открытый прикус характеризуется отсутствием перекрытия нижних резцов верхними. В большинстве случаев он бывает обусловлен вредными привычками или неправильным ростом скелета. Степень выраженности открытого прикуса в раннем периоде смены молочных зубов может уменьшиться, но дальнейшую динамику можно предсказать не всегда. Мы предпочитаем корректировать данную аномалию в раннем сменном прикусе, чтобы способствовать развитию речи и предупреждению возникновения вторичных вредных привычек.
Рисунок 29. Передний открытый прикус. В норме верхние резцы перекрывают нижние на 2 мм и опираются на них (а). При уменьшении степени перекрытия до 0 достигается окклюзия зубов переднего сегмента верхней и нижней челюсти «стык в стык» (b). При дальнейшем поднятии верхних резцов над нижними, т.е. при отрицательном вертикальном резцовом перекрытии (c), возникает передний открытый прикус.
Рисунок 30. Циркулярная форма бокового открытого прикуса. При боковом открытом прикусе отсутствует контакт между жевательными зубами (премолярами и молярами) верхней и нижней челюсти. Боковой открытый прикус может затрагивать только жевательный сегмент зубного ряда или захватывать также передний сегмент. Локализация открытого прикуса только в жевательном сегменте бывает обусловлена вредными привычками, изолированным, генетически обусловленным недоразвитием альвеолярного отростка, агенезией зубов или преодолением дистального прикуса путем выдвижения нижней челюсти с помощью функциональных ортодонтических аппаратов. Циркулярный открытый прикус - наиболее трудно поддающаяся коррекции форма открытого прикуса.
У большинства пациентов передний открытый прикус ассоциирован с инфрапозицией передних зубов верхней и нижней челюсти. В то же время отмечается недоразвитие переднего сегмента альвеолярного отростка (уменьшение его высоты). У большинства пациентов открытый прикус бывает связан с какой-либо дисфункцией. Прогноз лечения чаще благоприятный, так как рост пациентов в возрасте 9-12 лет еще продолжается.
У некоторых из них отмечается избыточное развитие жевательных сегментов альвеолярного отростка и супрапозиция жевательных зубов. Цель лечения в таких случаях включает подавление роста альвеолярного отростка в жевательном сегменте. Выделяют передний и боковой открытый прикус (см. рис. 28; 30). Циркулярная форма открытого прикуса с окклюзионными контактами только на первых или вторых молярах обычно имеет скелетный компонент и характеризуется неблагоприятным прогнозом (см. рис. 30).
д) Распространенность открытого прикуса. Данные о распространенности открытого прикуса варьируют в зависимости от возрастного и гендерного состава исследуемых групп населения (рис. 31). Так, среди детей в возрасте от 7 до 9 лет открытый прикус выявляют у 35% мальчиков и почти 40% девочек, в возрастной категории 10-12 лет эти показатели снижаются соответственно до 25 и 20% и у подростков 16-18 лет вновь повышаются (Worms et al., 1971).
Рисунок 31. Распространенность открытого прикуса: зависимость от возраста и пола. Распространенность открытого прикуса зависит от возрастного и гендерного состава исследуемой группы пациентов. Если распространенность этой зубочелюстной аномалии у пациентов в начальном периоде сменного прикуса еще высокая, то у пациентов в периоде завершения смены зубов она уже снижается. В возрастной группе 7-9 и 16-18 лет у девочек открытый прикус встречается чаще.
Одной из причин снижения распространенности этой аномалии при переходе от раннего сменного прикуса к позднему является неполное прорезывание передних зубов. Учащение случаев выявления открытого прикуса при переходе от позднего сменного прикуса к постоянному объясняется повышением роли скелетного компонента данной аномалии, связанным с дальнейшим ростом пациентов.
Согласно исследованиям Kim (1974), почти половина ортодонтических пациентов, наблюдавшихся автором, имели отклонения в развитии зубочелюстной системы в вертикальной (глубокий прикус, открытый прикус) и сагиттальной плоскостях (табл. 3). Распространенность открытого прикуса составила 11% (табл. 4) (Kim, 1974), а глубокого прикуса - 35% (Kiliaridis, 1995, 2006; Ingervall, Minder, 1997). В группе пациентов с глубоким прикусом у большинства обследованных выявлено нормальное сагиттальное соотношение зубных рядов.
Частота случаев открытого прикуса в зависимости от класса по Энглю распределялась следующим образом: I класс - 43%, II/1 - 49%, II/2 - 5,6%, III - 2,4%. Открытый прикус встречается у 83% пациентов с дизокклюзией III класса.
е) Функция жевательных мышц. Функция мышц челюстно-лицевой области зависит от особенностей строения черепа и от типа роста лицевого скелета (Kiliaridis, 1995, 2006; Ingervall, Minder, 1997; Hunt et al., 2006). Окклюзионные силы при горизонтальном типе роста лицевого скелета значительно больше, чем при нейтральном типе. При вертикальном типе роста лицевого скелета окклюзионные силы наименьшие (Hunt et al., 2006).
Это означает, что возможности функциональной ортодонтической терапии открытого прикуса у этой категории пациентов ограничены и анкораж в процессе лечения осуществляется в меньшей степени. Экструзия жевательных зубов может быстро привести к уменьшению вертикального перекрытия, что является неблагоприятным фактором при лечении открытого прикуса, поэтому при коррекции открытого прикуса особенно важно контролировать рост моляров в вертикальной плоскости. При вертикальном типе роста лицевого скелета мышечная масса бывает меньше.
Рисунок 32. Функция мышц и окклюзия. У пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета мышечных волокон II типа, которые обеспечивают максимальную силу сокращения мышцы, меньше и они тоньше. В зависимости от степени выраженности открытого прикуса и числа окклюзионных контактов в мышцах меняется и количество тяжелых цепей миозина. Клинически отмеченные особенности проявляются в уменьшении окклюзионных сил.
Рисунок 33. Экспрессия генов, кодирующих специфические компоненты мышц, при вертикальном и нормальном типе роста лицевого скелета. Экспрессия генов, ответственных за образование тяжелых цепей (ТЦ) миозина, при вертикальном типе роста лицевого скелета, по сравнению с нормальным типом, значимо повышена, что говорит о различиях в генетическом контроле развития мышц у этих пациентов.
Рисунок 34. Функция мышц и ее роль в биомеханике зубочелюстной системы. Функция мышц зависит от особенностей их строения и характеризуется вектором силы. Собственно жевательная мышца имеет широкую площадь прикрепления, которая значительно больше, чем у височной мышцы. В связи с этим сила, действующая на нижнюю челюсть при сокращении жевательной мышцы, на 30% превышает силу сокращения височной мышцы; при благоприятной окклюзионной нагрузке на нижнюю челюсть происходит ее ротация вперед.
Образование тяжелых цепей миозина зависит от количества окклюзионных контактов; оно снижается при его уменьшении и усиливается при открытом прикусе (Hunt et al., 2006) (рис. 32). Стабильная окклюзия важна для роста и функционирования мышц, а следовательно, для стабильности результатов лечения. В зависимости от типа строения черепа меняется также экспрессия генов, кодирующих мышечные белки (рис. 33). Кроме того, анатомия черепа и биомеханика зубочелюстной системы обусловливают существенные различия в функции мышц (рис. 34).
