Методика коррекции открытого прикуса у детей до смены молочных зубов
Мы предпочитаем лечить открытый прикус у детей до полной смены молочных зубов. Это связано с тем, что нарушение прикуса в вертикальной плоскости может сочетаться также с его изменениями в трансверзальной (перекрестный прикус) и в сагиттальной (дизокклюзии II и III класса по Энглю) плоскостях. Устранение дисфункций зубочелюстно-лицевой системы, в частности ротового дыхания, положительно сказывается на нормальном росте, снижает риск гингивита, улучшает общее состояние, уменьшает частоту инфекций верхних дыхательных путей. Изолированный открытый прикус лечат с помощью РЭУ (рис. 41).
Если же помимо открытого прикуса имеется также перекрестный прикус, то в дополнение к РЭУ рекомендуется быстрое раскрытие нёбного шва (рис. 42). Сочетание открытого прикуса с дизокклюзией III класса следует лечить маской Delaire с каудальным направлением тяги, а также с помощью РЭУ и быстрого раскрытия нёбного шва (рис. 43).
Рисунок 41. Открытый прикус без нарушения в трансверзальной плоскости: лечение в молочном прикусе. Открытый прикус при окклюзии I класса и без сопутствующего перекрестного прикуса лечат с помощью РЭУ. Они не только помогают ребенку преодолеть вредную привычку, которая способствовала появлению открытого прикуса, но и улучшают функцию пери-оральных мышц, закрепляют носовой тип дыхания и способствуют уменьшению частоты заболевания инфекциями верхних дыхательных путей.
Рисунок 42. Сочетанный открытый и перекрестный прикус: лечение в молочном прикусе. Независимо от окклюзионных параметров в сагиттальной плоскости (I, II или III класс по Энглю) открытый прикус, сочетающийся с перекрестным, мы лечим путем быстрого расширения верхней челюсти. В дополнение к нему или после его завершения применяем РЭУ, чтобы восстановить функцию периоральных мышц, смыкание губ и нормальное носовое дыхание.
Рисунок 43. Открытый прикус, сочетающийся с дизокклюзией III класса: лечение в молочном прикусе. Если открытый прикус сочетается с дизокклюзией III класса, РЭУ, хотя и способствует поддержанию функции периоральных мышц, не может скорректировать вертикальную аномалию. При необходимости мы также прибегаем к форсированному раскрытию срединного нёбного шва и рекомендуем пользоваться маской Delaire с каудальным направлением тяги. Если аномалия выражена слабо, достаточно бывает применения винтового пластиночного аппарата в сочетании с подбородочной пращой.
Лечение открытого прикуса у детей в период молочного и сменного прикуса:
• Окклюзия I и II класса:
- РЭУ
- форсированное раскрытие срединного нёбного шва
• Окклюзия III класса:
- форсированное раскрытие срединного нёбного шва, применение РЭУ и маски Delaire
- винтовой пластиночный аппарат с нитиноловой пружиной для расширения верхнего зубного ряда, окклюзионные блоки на жевательные сегменты, подбородочная праща, РЭУ
а) Ротовые экранирующие устройства. РЭУ применяют, чтобы помочь пациентам избавиться от вредных привычек и для лечения дисфункции ротовых и периоральных мышц (рис. 44, 62-66). У детей до смены молочных зубов мы применяем эти устройства для раннего лечения открытого прикуса. В сменном прикусе РЭУ применяют в сочетании с функциональными аппаратами. Таким образом оказывается активная помощь пациенту в закрывании рта и смыкании губ.
Рисунок 44. Ротовое экранирующее устройство (РЭУ). В соответствии с нашей концепцией мы применяем эластические РЭУ по Sander (1989) (Dentaurum, Pforzheim). Преимущество этих устройств состоит в их гибкости, что позволяет применять их, предварительно придав нужную форму. Устройство имеет два типоразмера для пациентов разных возрастных групп. Кольцо, приделанное к пластиночной части, служит для тренировки.
Рисунок 45. Лечение РЭУ. РЭУ применяют для коррекции открытого прикуса у пациентов начиная с детского возраста (а) до взрослого периода (b). У детей все меры и средства, которые помогают им преодолеть вредную привычку, уменьшают и проявления аномалии зубочелюстной системы (с). Во взрослом периоде с помощью РЭУ помогают мышцам адаптироваться после коррекции открытого прикуса (d). Это имеет существенное значение для стабильности результата.
В нашем протоколе ортодонтического лечения применение этих устройств предусмотрено также для исправления открытого прикуса при использовании несъемных ортодонтических аппаратов и при коррекции нарушения речи. После ортогнатической хирургической коррекции открытого прикуса у взрослых пациентов применение РЭУ позволяет мышцам адаптироваться к работе в новых условиях (рис. 45).
Показания к применению РЭУ:
• Раннее лечение открытого прикуса
• Лечение открытого прикуса в сочетании с функциональной терапией в период смены молочных зубов
• Устранение открытого прикуса при проведении ортодонтического лечения брекет-системами
• Адаптация мышц рта после ортогнатической операции
Об успешном применении РЭУ сообщали в литературе многие авторы (Giacometti, 1947; Nord, 1957; Taatz, 1963; Hotz, 1980; Dausch-Neumann, 1983; Owman-Moll, Ingervall, 1984; Sander, 1989; Wichelhaus, 1992). Широкое распространение факторов, которые становятся причиной дисгнатических аномалий развития, часто требует проведения интерцептивной терапии (Schopf, 1988). Что до лечения открытого прикуса, то превентивные меры, предотвращающие негативное воздействие этих факторов на развитие зубочелюстной системы, следует принимать своевременно, по возможности в детстве.
Особенно способствуют развитию или усугублению открытого прикуса прежде всего привычка сосать палец, ротовое дыхание (обусловленное привычкой или анатомическими отклонениями), дисфункция языка и гипотония периоральных мышц. Лечение РЭУ не влияет на генетический компонент в этиологии открытого прикуса, но зато может воздействовать на фенотип. Уменьшение открытого прикуса часто облегчает последующее ортодонтическое лечение.
Во многих «пограничных» случаях целенаправленная терапия РЭУ прокладывает путь для консервативного ортодонтического лечения, включая функциональную терапию.
В процессе ортодонтического лечения исправить открытый прикус или существенно его уменьшить обычно не удается. После ортодонтического закрытия прикуса пери-оральные мышцы можно активировать с помощью РЭУ, что в сочетании с логопедическим лечением улучшает адаптацию мышц, восстанавливая способность пациента удерживать рот закрытым в расслабленном состоянии.
При лечении открытого прикуса мы используем эластические РЭУ (Sander, 1989) (рис. 46, 47). Их преимуществом является прозрачность и свойство принимать благодаря своей эластичности форму, соответствующую форме зубного ряда пациента (Wichelhaus, 1992).
Рисунок 46. Преимущества эластических РЭУ. Одно из преимуществ РЭУ состоит в прозрачности материала, из которого они изготовлены. Это позволяет активно контролировать движения языка во время глотания, что важно для выполнения упражнений при миофункциональной терапии и при работе над исправлением дефектов речи. Кроме того, возможность визуального контроля является дополнительным мотивирующим фактором для пациента.
Рисунок 47. Преимущества эластических РЭУ. Лечение эластическими РЭУ дает возможность большего перемещения нижней челюсти вперед. Действие эластического экрана на уровне жевательных сегментов способствует не только развитию зубных рядов в трансверзальной плоскости, но и позволяет, помимо лечения открытого прикуса, успешно проводить также раннее лечение дистального прикуса. Тем не менее, следуя нашей концепции, мы предпочитаем при дизокклюзии II класса осуществлять форсированное раскрытие срединного нёбного шва.
Преимущества эластических РЭУ:
• Отсутствие контактных пятен от давления
• Возможность визуального контроля со стороны врача и пациента
• Свободное носовое дыхание
• Возможность полного закрывания рта
• Возможность предварительного придания РЭУ нужной формы
Под действием давления, оказываемого мышцами щек, эластический материал, из которого изготовлено РЭУ, легко адаптируется к зубным рядам и деснам. Это повышает комфортность лечения и позволяет применять и готовые устройства, особенно когда речь идет о лечении взрослых пациентов. В результате частота применения РЭУ продолжает расти.
Иначе обстоит дело с применением готовых РЭУ, сделанных из непрозрачного твердого акрила. Они оставляют у многих пациентов контактные пятна от давления, которые трудно удалить сошлифовыванием (Radwan, 1990), и неудобны, поэтому пациенты сдержанно относятся к длительному ношению твердых РЭУ или вовсе отказываются носить их. РЭУ индивидуального изготовления не являются альтернативой функциональной терапии при ортодонтическом лечении открытого прикуса. Более того, эластические РЭУ позволяют визуально контролировать функцию языка при выполнении пациентом миофункциональных упражнений (рис. 46, 47). Из-за низких значений твердости по Шору у эластических РЭУ пациенты, которые ими пользуются, без труда закрывают рот (Sander, 1989).
1. Действие эластических РЭУ. Эластические РЭУ оказывают активное и пассивное действие. Активное действие оказывается посредством выполняемых пациентом миофункциональных упражнений. Giacometti первым стал проводить миофункциональные тренировки при лечении пациентов с помощью РЭУ; такие тренировки укрепляют мышцы губ (Wichelhaus, 1992). Пассивное действие РЭУ связано с восстановлением нарушенного функционального равновесия за счет одного только ношения этого устройства. Дентальные эффекты РЭУ вызваны как его пассивным, так и активным действием.
- Пассивное действие РЭУ. Эластические РЭУ за счет своего пассивного компонента создают физиологические условия, в которых проявляется действие естественных сил, в частности мышечной силы и разницы давления. Если эластическое РЭУ располагается пассивно в полости рта пациента, мышцы, находящиеся в толще губы и щеки на соответствующей стороне, оттягивают его назад (Wichelhaus, 1992). Это ограждает также верхнюю и нижнюю челюсть от вредного воздействия несбалансированных сил.
У пациента, которому проводится ортодонтическое лечение, нарушено равновесие между языком, губой и щекой. Пассивное действие эластического РЭУ, обусловленное самим его присутствием, устраняет такой дисбаланс и обеспечивает возможность зубному ряду нормально развиваться.
У пациентов с установленным несъемным ортодонтическим аппаратом легче удается исправить форму зубного ряда. Тем не менее важно, чтобы коррекция зубного ряда в трансверзальной плоскости происходила при соответствующих размерах костного базиса, особенно у пациентов с открытым прикусом и вертикальным скелетным компонентом. Помимо восстановления физиологического равновесия между мышцами губ, языка и щек, эластическое РЭУ также помогает пациенту удерживать рот в закрытом состоянии (рис. 51, 52). Пассивное действие эластического РЭУ автоматически вызывает активацию круговой мышцы рта (Wichelhaus, 1992).
Это приводит к растяжению эластического РЭУ и ретенции мышц щек (рис. 48-50), чем и объясняется наблюдающийся в клинических условиях растягивающий эффект РЭУ (Wichelhaus, 1992). Рефлекторное закрывание рта при ношении эластического РЭУ днем или вечером в течение 1-2 ч вызывает переключение с привычного ротового дыхания, т.е. ротового дыхания, обусловленного силой привычки, а не анатомическими факторами или аллергическим заболеванием (рис. 53) (Wichelhaus, 1992), на носовое. Это дает импульс для роста верхней челюсти (Baumann, Plinkert, 1996).
Рисунок 48. Измерение напряжения, возникающего в эластическом РЭУ при изменении его кривизны. Возможность изменения кривизны эластического РЭУ объясняется упругими свойствами материала, из которого оно изготовлено. Для измерения напряжения, возникающего в РЭУ при сгибании, на его экранирующей пластинке были закреплены две измерительные полоски-тензодатчика.
Рисунок 49. Изменение кривизны эластического РЭУ. Интраоральные измерения при установленном во рту РЭУ (см. рис. 48) продемонстрировали растягивающий эффект, оказываемый на это устройство мышцами губ при их напряжении. Если активируются только мышцы щеки, происходит компрессия РЭУ. РЭУ, принимая форму зубных рядов и адаптируясь к ним, в то же время приводит челюсти в оптимальное положение друг относительно друга.
Рисунок 50. Изменение кривизны эластического РЭУ. Эластическое РЭУ при активации мышц губ растягивается. В результате зубной ряд может удлиниться при оттянутом положении щек. В то же время активация мышц губ вызывает ретрузию верхних резцов.
Рисунок 51. Пассивное действие эластического РЭУ. Пассивное действие РЭУ проявляется при ношении его на протяжении 1-2 ч в течение дня. Взрослым пациентам рекомендуют носить РЭУ 1 ч перед сном.
Пассивное действие обусловливает экранирующую функцию. На начальном этапе лечения с помощью РЭУ активация мышц не всегда происходит сразу.
Рисунок 52. Пассивное действие эластического РЭУ. После установки РЭУ в полости рта происходит спонтанная рефлекторная активация периоральных мышц. Возникающие при этом силы передаются эластическому РЭУ. Сама по себе активация губ улучшает закрывание рта. Это особенно важно у пациентов с открытым прикусом для успешного проведения ортодонтической аппаратной и миофункциональной терапии.
Рисунок 53. Пассивное действие эластического РЭУ. Измерения, выполняемые с помощью полупроводниковых датчиков у пациентов с ротовым дыханием, которым проводится лечение эластическим РЭУ, показали, что у всех исследуемых происходит переход от ротового дыхания к носовому, которое особенно важно для нормального роста верхней челюсти. Перед тем как начать такое лечение, необходимо обязательно проконсультироваться с ЛОР-врачом и устранить при его участии все анатомические и функциональные препятствия для носового дыхания; отсутствие таких препятствий - залог успеха лечения.
- Активное действие РЭУ. Миофункциональные упражнения, которые выполняют пациенты, оказывают активное воздействие на эластическое РЭУ (рис. 56, 57). Оно проявляется в увеличении силы мышц губ и действии ретрузионной силы на верхние резцы. Из-за прозрачности материала, из которого сделано РЭУ, положение языка можно прямо мониторировать при выполнении упражнений. Отрицательное давление, возникающее во время выполнения миофасциальных упражнений с РЭУ, способствует подгонке этого устройства к зубным рядам в наиболее выгодной форме.
Результатом такого эффекта является расширение зубных рядов в трансверзальной плоскости. Мышечная сила в начале лечения, необходимая для удержания эластического РЭУ в напряженном состоянии в полости рта, составляет 5—10 Н (рис. 58, 59) (Wichelhaus, 1992). Однако на начальном этапе лечения сила генерируется на короткие промежутки времени, отражаясь на графике в виде отдельных пиков. Это означает, что пациент вначале может активировать мышцы, но они быстро утомляются. В дальнейшем сила, генерируемая мышцами губ, может возрасти и достигнуть через 3 мес. величины 17 Н (табл. 5) (Siagala, 1998; Wichelhaus et al., 2000). Такой прирост соответствует 55%.
Основной эффект лечения, если говорить о силе сокращения мышц губ, достигается через 6 мес. тренировок. В дальнейшем эффект возрастает несущественно или даже снижается (табл. 5, рис. 54). Для проявления эффекта тренировок с РЭУ, помимо силы сокращений мышц, важна также их длительность. В процессе лечения отмечается увеличение площади под кривой измерений (рис. 60, 61) (Wichelhaus, 1992). Как видно из рисунка, на кривой уже отмечаются не отдельные пики, соответствующие увеличению силы и давления, а периоды их увеличения, т.е. пациент способен уже поддерживать мышцы в напряженном состоянии в течение более длительного времени.
Такой эффект начинает проявляться после 3 мес. тренировок (табл. 6, рис. 55) (Siagala, 1998; Wichelhaus et al., 2000). Однако лечение нужно продолжать в течение 6 мес., чтобы оно было эффективным. Вообще рекомендуется его проводить в течение 12 мес., учитывая ожидаемый, пусть и незначительный, положительный эффект.
Рисунок 54. Активное действие эластического РЭУ: сила, создаваемая мышцами губ, вероятностный эффект. На рисунке графически показан уровень значимости в процентах в отдельных исследованных группах, которые наблюдались в течение 12 мес. Из графика видно, что статистически достоверного увеличения силы сокращений мышц губ можно ожидать спустя 6-9 мес. тренинга. После этого срока в некоторых случаях возможен обратный эффект, который, однако, не имеет клинического значения.
Рисунок 55. Активное действие эластического РЭУ: длительность действия силы, вероятностный эффект. График зависимости вероятности (уровня значимости), с которой длительность действия силы может увеличиться, достигает плато после 6 мес. лечения. После этого срока дальнейшие тренировки уже не влияют на этот показатель, поэтому продолжительность лечения рекомендуется ограничить 6 месяцами, в течение которых достигается максимально возможное увеличение силы и длительности сокращения мышц периоральной области.
2. Клиническое применение РЭУ. Пациенты выполняют миофункциональные упражнения дважды в день по 15 мин; дети делают это под контролем родителей или других взрослых (рис. 56). Помимо активных упражнений, рекомендуется также пассивное ношение РЭУ во рту в течение 1-2 ч во второй половине дня. Цель такого режима лечения с помощью РЭУ состоит в том, чтобы приобрести способность держать рот в закрытом состоянии и рефлекторно активировать периоральные мышцы (рис. 57).
Рисунок 56. Клиническое применение РЭУ: миофункциональная терапия. Миофункциональные упражнения необходимы для проявления активных эффектов РЭУ. На РЭУ действует сила, обусловленная тягой, осуществляемой пациентом за кольцо, при этом пациент удерживает РЭУ во рту, напрягая губы. Затем он постепенно усиливает тягу, до тех пор пока РЭУ не выскочит изо рта с характерным хлопком. Упражнения повторяют в течение 15 мин 2 раза в день.
Рисунок 57. Клиническое применение РЭУ: пассивное ношение устройства. Помимо активных упражнений, РЭУ необходимо также просто носить, установив за губами, взрослым пациентам - в течение 1 ч, детям - 1-2 ч. В случае привычки дышать ртом это помогает рефлекторному закрыванию рта и переходу на носовое дыхание после периода адаптации. Закладывать РЭУ в рот на период ночного сна не следует.
б) Форсированное раскрытие нёбного шва. При лечении пациентов с открытым прикусом следует учесть, что он обычно бывает вызван нарушением лицевого скелета в вертикальной плоскости. Выраженный открытый прикус часто бывает ассоциирован с удлиненной формой лица и высокими значениями угловых размеров (Bell et al., 1977; Fields et al., 1984; Dung, Smith, 1988; Nanda, 1988). У пациентов с более выраженным скелетным компонентом открытого прикуса развитие лицевого скелета чаще приближается к вертикальному типу.
Рисунок 58. Лечение с помощью РЭУ: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациента включала передний открытый прикус (a). Паттерн глотания - висцеральный, т.е. язык при глотании смещается вперед. У пациента привычка дышать ртом, дизокклюзия II класса с односторонним перекрестным прикусом, обусловленным узкой верхней челюстью (b).
Рисунок 59. Лечение с помощью РЭУ: результаты функционального исследования, проведенного перед лечением. Результаты функционального исследования, проведенного до начала лечения, показали значительные колебания силы сокращений мышц губ (от 5 до 10 Н). Удержать мышцы в активированном состоянии удается в течение коротких интервалов времени - типичная картина до лечения. Пациент может создавать только небольшое отрицательное давление (84 гПа).
Рисунок 60. Лечение с помощью РЭУ: результат, полученный после лечения. После лечения с помощью РЭУ в течение 1 года нам удалось добиться клинического улучшения в виде закрытия прикуса и роста верхней челюсти. Такой результат был получен нами только у нескольких наших пациентов.
Рисунок 61. Лечение с помощью РЭУ: результаты функционального исследования, проведенного после лечения. Результаты функционального исследования пациента после лечения с помощью эластического РЭУ показали значительное увеличение силы сокращения мышц губ (до 10-15 Н). Кроме того, в результате тренировок пациент стал удерживать РЭУ в течение более длительного времени. Отрицательное давление и/или градиент давления, которые пациент может создавать после лечения, значительно увеличились.
Рисунок 62. Лечение с помощью РЭУ: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациента включала передний открытый прикус, связанный с вредной привычкой сосать палец. Имеются также умеренно выраженные признаки дизокклюзии класса II/1 и расширенная сагиттальная щель. Эти данные говорят о висцеральном паттерне глотания с характерными выталкивающими движениями языка вперед. При фониатрическом исследовании выявлено нарушение произношения шипящих звуков (передний сигматизм). Прогноз лечения благоприятный, учитывая сбалансированность скелетных изменений.
Рисунок 63. Лечение с помощью РЭУ. В связи с передним открытым прикусом пациенту была рекомендована миофункциональная терапия с помощью эластических РЭУ, а для коррекции речи, в частности переднего сигматизма, и для развития языка с ним стали проводить логопедические занятия.
Рисунок 64. Лечение с помощью РЭУ: промежуточный этап. В процессе лечения с помощью РЭУ открытый прикус постепенно стал закрываться. Этому способствовали переход на носовое дыхание, укрепление мышц губ, а также улучшение способности пациента удерживать рот в закрытом состоянии. На функции языка положительно сказались также логопедические занятия.
Рисунок 65. Результат после лечения с помощью РЭУ. При клиническом обследовании после лечения с помощью РЭУ отмечено закрытие переднего открытого прикуса. Мышцы губ на этом этапе расслаблены, и с помощью логопедических занятий исправлена дисфункция языка. Для нормального развития жевательных сегментов зубного ряда пациент носит на верхней челюсти пассивный пластиночный аппарат с окклюзионными блоками.
Рисунок 66. Результат после завершения лечения. После завершения лечения с помощью РЭУ и ношения пассивной окклюзионной пластинки на верхней челюсти следует скорректировать глубокий прикус и устранить дизокклюзию в сагиттальной плоскости. Вследствие аплазии вторых премоляров нижней челюсти в опорной зоне прорезывание зубов не произойдет.
Рисунок 67. Лечение открытого прикуса с быстрым раскрытием нёбного шва до начала смены молочных зубов: исходная картина. Быстрое раскрытие нёбного шва особенно показано детям со скелетной формой открытого прикуса, нарушением развития верхней челюсти в трансверзальной плоскости и связанным с этим уменьшением ширины апикального базиса. Так, можно сначала расширить верхнюю челюсть, не исправляя открытый прикус, а уже потом скорректировать его с помощью ортодонтического лечения.
Рисунок 68. Лечение открытого прикуса с быстрым раскрытием нёбного шва до начала смены молочных зубов: раскрытие срединного нёбного шва. В соответствии с нашей концепцией мы расширяем верхнюю челюсть путем раскрытия срединного нёбного шва с помощью винтового аппарата в период молочного или сменного прикуса, так как сила, необходимая для этого, относительно невелика и лечение меньше беспокоит пациентов. К тому же весь процесс расширения можно завершить в течение 1 нед.. Можно одновременно проводить в качестве вспомогательной меры миофункциональную терапию.
Рисунок 69. Лечение открытого прикуса с быстрым раскрытием нёбного шва до начала смены молочных зубов: раскрытие срединного нёбного шва. Верхний зубной ряд успешно расширен посредством быстрого раскрытия нёбного шва, отрицательное резцовое перекрытие уменьшилось. Однако, учитывая, что у пациента сильно выражен скелетный компонент открытого прикуса, лечение должно быть продолжено в сменном и/или постоянном прикусе. Оно одновременно должно включать и меры по устранению сагиттальных аномалий по классификации Энгля.
Клинический анализ случаев скелетной формы открытого прикуса показывает, что апикальный базис, т.е. костная область, соответствующая апикальной части корней зубов, имеет уменьшенный поперечный размер (слишком узок). По этой причине пространство, необходимое для того, чтобы жевательные зубы заняли нормальное положение в зубном ряду, недостаточно, и поэтому при узкой верхней челюсти и/или дизокклюзии II и III класса расширение зубного ряда с помощью простых винтовых пластиночных аппаратов невозможно.
Это может привести к еще более значительным нарушениям анатомических соотношений в трансверзальной плоскости в области жевательных сегментов и усугубить аномалию. В связи с этим лечение многих пациентов со скелетной формой открытого прикуса начинают с форсированного раскрытия срединного нёбного шва, когда они еще не вступили в период сменного прикуса (рис. 67-69). У многих наших пациентов такое лечение улучшало функцию дыхания.
