Лечение открытого прикуса тесно связано с этиологией этой аномалии и с классом соотношения зубных рядов по классификации Энгля. Дентальная и скелетная формы открытого прикуса могут сочетаться с сагиттальными отклонениями и другими аномалиями развития челюстей, которые должны учитываться и, конечно, усложняют лечение.
При проведении раннего лечения значительное место уделяется ротовым экранирующим устройствам (РЭУ; oral screen appliance - OSA) и раскрытию срединного нёбного шва. Функциональная нормализация способствует коррекции или уменьшению проявлений аномалии зубочелюстной системы, поэтому необходимо создавать для этого благоприятные условия независимо от характера аномалии. При дисфункциональных расстройствах желательно добиваться по возможности существенного улучшения исходного клинического состояния, а уже потом начинать ортодонтическое лечение.
К оправдавшим себя средствам коррекции открытого прикуса у детей в период смены молочных зубов относятся пружинный активатор, комбинация активных пластиночных аппаратов с функциональными аппаратами, а также лицевой дугой с головной тягой или шапочкой с подбородочной пращой и длительная ретенция с использованием нёбных дуг и съемных ретейнеров. В постоянном прикусе обычно осуществляют экстракционное ортодонтическое лечение и ортогнатические хирургические вмешательства.
Причиной открытого прикуса могут быть наследственные факторы, дисфункция челюстно-лицевой системы и многие экзогенные факторы, а также миопатии, травмы и заболевания мыщелков нижней челюсти, применение ортодонтических аппаратов; нередко причину установить не удается, и тогда говорят об идиопатическом открытом прикусе.
Диагноз открытого прикуса требует уточнения его формы: дентальной или скелетной.
а) Дентальная форма открытого прикуса. В большинстве случаев причина появления открытого прикуса бывает связана с привычкой сосать палец, дисфункцией языка и/или ротовым дыханием (рис. 1).
Рисунок 1. Дентальная форма открытого прикуса. Причиной дентальной формы открытого прикуса обычно бывают вредные привычки (наиболее часто - привычка сосать палец) и дисфункции языка. Если своевременно устранить причину (например, преодолеть вредную привычку), можно добиться естественного исправления аномалии. При сочетании открытого прикуса с перекрестным одного только избавления от вредной привычки во многих случаях оказывается недостаточно, и возникает необходимость в быстром раскрытии нёбного шва.
1. Дентальная форма открытого прикуса: ортогнатическое развитие челюстей. У большинства пациентов с дентальной формой открытого прикуса отмечается нормальное развитие оснований челюстей в вертикальной плоскости (рис. 3), поэтому усугубление открытого прикуса вследствие роста ребенка маловероятно. Прогноз для ортодонтической коррекции благоприятный, если удается преодолеть вредную привычку. Лечение должно проводиться в соответствии с классом соотношения зубных рядов по Энглю. Дентальная форма открытого прикуса не ограничивает возможности коррекции сопутствующего сагиттального нарушения.
2. Дентальная форма открытого прикуса: дисгнатическое развитие челюстей. Если причина, вызывающая открытый прикус (дисфункция языка или вредные привычки), продолжает действовать и в период, когда должны прорезаться остальные зубы, могут появиться отклонения в развитии самих челюстей (скелетная форма открытого прикуса). Она обычно встречается у подростков в раннем постоянном прикусе и у взрослых пациентов. Во многих случаях, когда вредная привычка сохраняется длительное время, невозможно судить о том, что явилось причиной аномалии: сама вредная привычка или привычка вторична по отношению к аномалии.
Такая ситуация особенно часто наблюдается при дисфункциях языка. Ортодонтическое и функциональное лечение в этих случаях одинаковое (как при скелетной форме открытого прикуса), имеет обычно неблагоприятный прогноз и должно проводиться с учетом класса сагиттального соотношения по Энглю, возраста пациента и тяжести отклонений в вертикальной и сагиттальной плоскостях.
б) Скелетная (гнатическая) форма открытого прикуса. Причиной скелетной формы открытого прикуса могут быть генетические, эпигенетические и экзогенные факторы (рис. 2, 4). Степень выраженности аномалии варьирует. Скелетная форма открытого прикуса может сочетаться с дентальными и скелетными отклонениями в сагиттальной плоскости. Лечение имеет неблагоприятный прогноз, так как продолжающийся рост усугубляет аномалию.
Рисунок 2. Скелетная форма открытого прикуса. Факторов, приводящих к развитию скелетной формы открытого прикуса, много. Наряду с генетическими факторами, ее причиной могут быть длительные заболевания органов дыхания и некоторые вредные привычки. При дисфункции языка часто остается не ясно, явилась ли она первичной, или непосредственной, причиной или привела к аномалии прикуса опосредованно, через действие вторичных факторов. Как бы то ни было, подход к коррекции в обоих случаях один и тот же, так как врач имеет дело с уже появившимися изменениями скелета.
Рисунок 3. Дентальная форма открытого прикуса. На представленной боковой цефалограмме схематически отражено ортогнатическое соотношение челюстей в вертикальной плоскости (а). При дентальной форме открытого прикуса альвеолярный отросток недоразвит в переднем сегменте, и прорезывание резцов подавлено и/или отмечается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в жевательном сегменте и избыточное прорезывание жевательных зубов (b). Кроме того, возможна протрузия передних зубов или, если у пациента есть привычка сосать палец, - ретрузия нижних резцов.
Рисунок 4. Скелетная форма открытого прикуса. Скелетная форма открытого прикуса характеризуется отклонением оснований челюстей в вертикальной плоскости (b). Нижняя челюсть отклонена назад и вниз. Из анатомических изменений следует отметить также отклонение назад мыщелков, прямой ход канала нижней челюсти, наличие на ее крае глубокой антегониальной вырезки, наклоненный подбородочный симфиз, «срезанный» подбородок, уменьшение межрезцового угла, уменьшение межпремолярного и межмолярного углов и увеличение высоты нижней части лица (а).
1. Скелетная форма открытого прикуса: задненижняя ротация нижней челюсти. Скелетная форма открытого прикуса может быть обусловлена наклоном нижней челюсти в вертикальной плоскости (рис. 5a), т.е. увеличением угла ML-NSL. Однако степень ее выраженности варьирует у разных пациентов и усиливается при ретрогнатическом типе лица. Задненижняя ротация нижней челюсти и увеличение переднего отдела нижней части лица могут наблюдаться при скелетных формах соотношения I, II или III класса.
2. Скелетная форма открытого прикуса: передневерхняя ротация верхней челюсти. Если открытый прикус обусловлен антеинклинацией верхней челюсти (ротацией против часовой стрелки), то угол NL-NSL уменьшен (рис. 5b). Антеинклинация верхней челюсти может быть связана с длительно существующей у ребенка привычкой сосать палец. Воздействие в процессе лечения на верхнюю челюсть для исправления ее положения в вертикальной плоскости имеет лучший прогноз, чем случаи, когда аномалия связана с ротацией нижней челюсти (рис. 6, 7).
Рисунок 5. Скелетная форма открытого прикуса: параметры, инклинация плоскости основания верхней и нижней челюсти. При определении скелетных параметров открытого прикуса следует учесть различия в развитии верхней и нижней челюсти в вертикальной плоскости. Важным скелетным параметром, характеризующим инклинацию нижней челюсти назад, является угол ML-NSL (а). Открытый прикус также может быть связан с антеинклинацией верхней челюсти (b). Этот параметр описывается углом NL-NSL, характеризующим наклон плоскости основания верхней челюсти.
Рисунок 6. Клинический случай открытого прикуса: скелетные параметры, антеинклинация верхней челюсти. Клиническая картина зубочелюстной аномалии у этого пациента включает открытый прикус, скученность зубов на верхней и нижней челюсти (а). В случае значительной антеинклинации верхней челюсти при отсутствии серьезных нарушений роста нижней челюсти в вертикальной плоскости прогноз аномалии благоприятный и лечение обычно приводит к устранению открытого прикуса (b).
Рисунок 7. Скелетная форма открытого прикуса: скелетные параметры, антеинклинация верхней челюсти. Анализ боковой цефалограммы (а) позволяет прогнозировать у этого пациента благоприятный исход лечения открытого прикуса, несмотря на его сочетание с дизокклюзией II класса по Энглю, так как скелетный компонент открытого прикуса связан с нарушением развития верхней челюсти (область, закрашенная серым цветом, на b). У пациента отмечается антеинклинация верхней челюсти и отчетливая протрузия передних зубов. Прицельное приложение вращательного момента кзади от центра сопротивления жевательных зубов верхней челюсти приводит к закрытию прикуса и улучшает положение осей резцов (область, закрашенная красным цветом, на b).
Рисунок 8. Скелетная форма открытого прикуса: задненижняя ротация нижней челюсти, компенсаторная ротация верхней челюсти. Скелетная форма открытого прикуса с задненижней ротацией нижней челюсти может компенсироваться в процессе роста ретроинклинацией верхней челюсти. Углы ML-NSL и NL-NSL увеличены в одном и том же направлении. Клинически такая аномалия может проявляться нормальным или даже глубоким вертикальным резцовым перекрытием. Такое строение лица гармонично, особенно в случаях ретрогнатии.
3. Скелетная форма открытого прикуса: задненижняя ротация нижней челюсти и передненижняя ротация (ретроинклинация) верхней челюсти. Скелетная форма открытого прикуса, обусловленная задненижней ротацией нижней челюсти, может быть скомпенсирована ретроинклинацией верхней челюсти (рис. 8, 9). В этом случае вертикальное резцовое перекрытие может быть нормальным или даже избыточным (глубокий прикус). Независимо от класса сагиттального соотношения коррекцию, особенно у пациентов, которые на первом ее этапе еще продолжают расти, следует планировать с учетом возможного углубления прикуса, что потребует выравнивания кривой Шпее в процессе ортодонтического лечения.
Скелетная форма открытого прикуса: задненижняя ротация нижней челюсти и передневерхняя ротация (антеинклинация) верхней челюсти
Рисунок 9. Скелетная форма открытого прикуса: задненижняя ротация нижней челюсти, компенсаторная ротация верхней челюсти. Когда задненижняя ротация нижней челюсти клинически компенсируется ретроинклинацией верхней челюсти, связанной с ее нормальным ростом и передневерхней ротацией (область, закрашенная серым цветом, на а), вертикальное резцовое перекрытие часто бывает нормальным (b). При коррекции дизокклюзии II класса для обеспечения нормального вертикального перекрытия при выдвижении нижней челюсти необходимо комбинировать функциональное лечение с ортодонтическим (с и участки, выделенные красным цветом, на а).
Рисунок 10. Скелетная форма открытого прикуса: дивергирующая ротация челюстей. При скелетной форме открытого прикуса, известной в литературе как круто наклоненное лицо, на боковой цефалограмме угол ML-NSL увеличен, а угол NL-NSL уменьшен, поэтому основания обеих челюстей дивергируют. Нижняя челюсть ротирована в задненижнем направлении, верхняя - в передневерхнем. Эта форма открытого прикуса труднее остальных поддается ортодонтической коррекции.
Рисунок 11. Скелетная форма открытого прикуса: скелетные параметры, связанные с верхней и нижней челюстью. Дентальная компенсация скелетной формы открытого прикуса с дивергирующим ростом оснований челюстей (область, закрашенная серым цветом, на с) также возможна, и даже может наблюдаться травматический глубокий прикус (а). Несмотря на роль глубокого прикуса в выборе лечения, решающее значение всегда имеют скелетные параметры (область, закрашенная красным цветом, на с). Это объясняется тем, что их изменение, связанное с ростом, будет способствовать увеличению высоты окклюзии (b).
Скелетная форма открытого прикуса с дивергирующей ротацией оснований челюстей (задненижняя ротация нижней челюсти [вертикальный тип роста], передневерхняя -верхней челюсти [антеинклинация]) (рис. 10) известна как синдром удлиненного лица (Fields et al., 1984; Nanda, 1988) или крутонаклоненное лицо (Bell et al., 1977; Dung, Smith, 1988). Открытый прикус при этой форме выражен в большей степени, чем при всех других вышеописанных формах открытого прикуса. Тем не менее и в этих случаях возможна дентальная компенсация (рис. 11). Выбор аппарата для ортодонтической коррекции зависит от данных цефалометрии.
У пациентов, которые продолжают расти, открытый прикус бывает более выраженным, особенно при его сочетании с дизокклюзией II класса. Это объясняется тем, что выдвижение нижней челюсти, осуществляемое в процессе лечения, вызывает дальнейшее увеличение высоты окклюзии.
в) Диагностические параметры: величина вертикального резцового перекрытия и индивидуализированная цефалометрия. Показатель глубины вертикального резцового перекрытия (overbite depth indicator -ODI; Kim, 1974) (рис. 12) и индивидуализированная цефалометрия (Segner, Hasund, 1998) (рис. 13) являются дополнительными диагностическими параметрами, позволяющими детализировать диагноз и точнее предсказать развитие открытого прикуса в процессе роста (Wardlaw et al., 1992; Bock, Fuhrmann, 2007). Мандибулярный угол, переднезадний размер и высота лица - недостаточно надежные диагностические показатели отклонений роста зубочелюстно-лицевой системы в вертикальной плоскости (Dung, Smith, 1988).
Рисунок 12. Открытый прикус: диагностика; глубина вертикального резцового перекрытия. Показатель глубины вертикального резцового перекрытия (ODI) определяют, суммируя углы АВ-ML и FH-NL. Если верхняя челюсть (NL) находится в положении ретроинклинации относительно франкфуртской горизонтали (FH), т.е. угол FH-NL имеет положительную величину, то углы складываются, а если она в положении антеинклинации (угол FH-NL имеет отрицательную величину), то углы вычитаются. Нормальному вертикальному перекрытию соответствует среднее значение 74,5°, аномальному - 74°. Значение угла меньше 74,5°, но больше 74° указывает на тенденцию к открытию прикуса.
Рисунок 13. Открытый прикус: диагностика; индивидуализированная цефалометрия. Цефалометрическая таблица позволяет выявить гармоничные значения скелетных параметров и, соответственно, цели лечения (представлена часть, соответствующая ретрогнатическому типу лица). Помимо параметров, характеризующих рост челюстей в вертикальной плоскости, в нормативной цефалометрической таблице можно найти также необходимую для лечения информацию, касающуюся угла ANB и положения верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости.
Глубину вертикального перекрытия (рис. 12) <74,5° следует расценивать как тенденцию к открытому прикусу, >74,5° - как тенденцию к глубокому прикусу (Kim, 1974). Значения этого показателя <70° и <60° говорят о выраженном и резко выраженном открытом прикусе (Kim, 1974). Показатель глубины резцового перекрытия характеризует положение верхней челюсти в вертикальной плоскости (см. рис. 12). Индивидуализированная цефалометрия (рис. 13) выявляет корреляцию между вертикальными и сагиттальными размерами и позволяет отразить ее графически (Segner, Hasund, 1998).
