Пример 9: Отсроченное моделирование мягких тканей с помощью разных методов при замещении нескольких зубов верхней челюсти
(a—f) Пациентка обратилась с просьбой заменить старый металлокерамический протез зубов верхней челюсти с опорой на клык, первый премоляр и второй моляр. Отмечается перелом первого премоляра (показано удаление), прогноз клыка и второго моляра сомнительный. Линия улыбки средневысокая, при широкой улыбке видны краевая десна и сосочки. Предварительный план лечения включал удаление несъемного частичного протеза, удаление корня премоляра и использование старого несъемного протеза в качестве временного. Окончательный план лечения предполагалось сформулировать после клинической и рентгенологической оценки состояния клыка и второго моляра. (g) С эстетической точки зрения необходимо достигнуть следующих целей. (1) Увеличение высоты режущих краев центральных резцов, чтобы соотношение ширины и высоты коронки составило примерно 8:10. Это позволит моделировать оптимальный изгиб режущих краев, который исходно слишком прямолинейный. (2) Коррекция десневого контура в области левого бокового резца. Этот зуб замещен консольной коронкой мостовидного протеза, а уровень десны на данном участке апикальнее, чем в области симметричного зуба. (3) Устранение вестибулярного углубления альвеолярного отростка в проекции отсутствующего корня левого бокового моляра (белые пунктирные линии). (4) Хирургическое увеличение высоты клинической коронки левого первого премоляра.
(h, i) Металлокерамический протез сняли, удалили корень сломанного левого первого премоляра и оценили состояние клыка, восстановленного литой штифтовой вкладкой. Дальнейшее использование клыка в качестве опоры протеза нецелесообразно. В области второго моляра отмечается периапикальное поражение. (j) Запланировали установку имплантатов в области бокового резца (БР), первого премоляра (ПП) и первого моляра (ПМ). (к, l) В позиции бокового резца объем костной ткани позволяет установить тонкий имплантат в сочетании с НКР для увеличения толщины гребня. (т, п) Примерно через 1 месяц после удаления первого премоляра на соответствующем участке отмечена сохраненная кортикальная пластинка. Возможна установка имплантата стандартного диаметра с заполнением пространства вокруг него костным материалом. (о, р) В зоне первого моляра наблюдается достаточная ширина гребня для установки имплантата большого диаметра, однако высота кости до дна верхнечелюстной пазухи составляет 6 мм. Кроме того, есть вероятность наличия в пазухе ретенционной кисты. Запланировали установку имплантата одновременно с синус-лифтингом и удалением кисты.
(q) После предварительной терапии, клинического обследования и рентгенографии запланировали следующее: 1) сохранение металлокерамического протеза в качестве временного; 2) установка имплантата в области клыка, первого премоляра и первого моляра в сочетании с направленной костной регенерацией (НКР) и пересадкой соединительнотканного трансплантата (СТТ) (двухэтапная имплантация); 3) второй хирургический этап имплантации и получение оттиска для изготовления временного протеза с опорой на имплантаты; 4) удаление клыка и второго моляра и установка временного протеза, в том числе для моделирования мягких тканей; 5) модификация временного протеза и получение оттиска для изготовления окончательного протеза с опорой на имплантаты; 6) установка окончательного протеза с винтовой фиксацией к имплантатам. (r-t) В области бокового резца установили тонкий имплантат (Bone Level Tapered 3,3x12 мм) в комбинации с НКР с использованием ККМ (Bio-Oss) и коллагеновой мембраны (Bio-Gide), которую фиксировали титановыми кнопками (SuperTack, МС Bio). Кроме того, для увеличения объема мягких тканей провели пересадку небного СТТ. (u) В области первого премоляра, удаленного ранее, также установили имплантат (Bone Level Tapered 4,1 х 12 мм) в сочетании с НКР.
(v) Костное ложе в зоне премоляра препарировали, не доходя 1 мм до дна верхнечелюстной пазухи. Препарирование костного ложа завершили цилиндрическим остеотомом с ограничителем (Straumann). (w) Установили имплантат (Bone Level 4,8 х 8 мм, Straumann) и через небольшой апикальный доступ аспирировали кисту. Рану ушили без натяжения. Придесневую часть старого протеза сошлифовали, чтобы избежать давления на область вмешательства. (х, у) Через 6 месяцев после имплантации провели второй хирургический этап, сделав маленькие прямолинейные разрезы. (z, аа) Еще через 1 неделю получили оттиски для изготовления временного протеза с опорой на имплантаты. (bb, сс) Форму симметричных зубов воспроизвели с помощью программы Keynote. Такое графическое изображение удобно для коммуникации с зубным техником и облегчает ему восковое моделирование. Кроме того, виртуально оценили необходимость хирургического увеличения высоты клинических коронок. Заготовку временного протеза сделали по диагностической восковой модели.
(dd) С помощью предварительного оттиска изготовили модель для создания временного протеза и моделирования оптимального контура десны. Необходимо достигнуть нескольких целей. (1) Формирование контура десны в области имплантатов (зеленые стрелки). Как уже отмечалось, требовалось увеличить высоту клинических коронок (аналогично симметричным зубам). Для этого техник гравировал фестончатый контур на модели. (2) Отсутствие избыточного давления на мягкие ткани (синие стрелки). На данном этапе внутридесневой части конструкции придали цилиндрическую форму. (3) Моделирование контура десны в области клыка. Корень клыка планировалось удалить непосредственно перед установкой временного протеза. На этом участке промежуточная коронка должна иметь нависающий вестибулярный край и овоидную придесневую поверхность. (4) Моделирование контура десны в области отсутствующего второго премоляра (розовая стрелка). Несмотря на вестибулярное углубление, контур может быть откорректирован с помощью временной реставрации. Расщепление кератинизированной десны (черный пунктир) в сочетании с овоидной промежуточной коронкой способствовало достижению требуемого результата. (ее, ff) Временный протез включает в себя нависающий край, овоидные промежуточные коронки и цилиндрические внутридесневые части над имплантатами.
(gg, hh) В области отсутствующего второго премоляра сделали горизонтальный разрез посередине гребня и два вертикальных разреза. После расщепления мягких тканей в освободившееся пространство планировали поместить овоидную промежуточную единицу. (ii, jj) После удаления опорных зубов в лунку клыка ввели ККМ (Bio-Oss). Для достижения оптимального результата очень важно сохранить толщину гребня и контуры десны, например с помощью овоидной промежуточной единицы, запечатывающей лунку. (kk-mm) Через 1 месяц сняли временный протез и отметили нормальное заживление мягких тканей. В окклюзионной проекции наблюдаются сохранение толщины гребня в области клыка и улучшение контура десны в зоне второго премоляра. (nn-pp) На следующем этапе моделирования контура мягких тканей устранили вестибулярный нависающий край. Для этого поверхность в области поднутрения подвергли пескоструйной обработке, нанесли адгезив и текучий композит. Затем протез тщательно отполировали, а перед фиксацией к имплантатам обработали соответствующие участки протеза гелем хлоргексидина.
(qq-tt) После завершения моделирования контура мягких тканей и их стабилизации получили оттиск с помощью индивидуальных трансферов, которые отпечатывают также контур десны в области промежуточных коронок.
(uu-yy) Окончательный протез с винтовой фиксацией изготовили с помощью керамической облицовки фрезерованного металлического каркаса (система CARES).
(zz-ccc) Клинически и рентгенологически отмечается удовлетворительное соотношение протеза с прилегающими мягкими тканями и костью. Контур прилегающей десны естественный. (ddd) Эстетический анализ после лечения подтвердил коррекцию имеющихся недостатков. (еее, fff) Проведенное лечение привело к значительному улучшению улыбки пациентки.
