Микрофлора связанная с инфекцией тканей вокруг имплантата зуба
Особенности состава биопленки, ассоциированной с периимплантатными заболеваниями (периимплантатный мукозит и периимплантит), были неоднакратно изучены с использованием микробиологических методов и методов отбора образцов, большинство из которых нарушало трехмерную структуру биопленки.
В большинстве исследований был обнаружен схожий состав микробиоты в тканях, окружающих имплантат, и при хроническом пародонтите характеризующийся смешанной анаэробной микробиотой с преобладанием грамотрицательных бактерий. Однако некоторые исследования показали, что наблюдается большое число других микроорганизмов, обычно не связанных с заболеваниями пародонта, в том числе кишечная палочка и дрожжи, или микроорганизмы, связанные с внеротовыми инфекциями, такие как стафилококки (т.е. золотистый стафилококк и стафилококк эпидермальный) или пептострептококки (Leonhardt et al., 2003; Furst et al., 2007; Persson et al., 2010).
Многочисленные исследования подтвердили присутствие патогенов пародонта в тканях, окружающих имплантат (Rams & Link, 1983; Rams et al., 1984; Mombelli et al., 1987, 1988; Becker et al., 1990; Sanz et al., 1990; Alcoforado et al., 1991; Rams et al., 1991; Rosenberg et al., 1991; Mombelli & Lang, 1992; Augthun & Conrads, 1997; Danser et al., 1997; Salcetti et al., 1997; Kalykakis et al., 1998; Muller et al., 1999; Hultin et al., 2000; Mombelli et al., 2001; Rutar et al., 2001; Leonhardt et al., 2003; Botero et al., 2005; Covani et al., 2006; Persson et al., 2006; Shibli et al., 2008; Emrani et al., 2009; Maximo et al., 2009; Tabanella et al., 2009; Persson et al., 2010). Рис. 9 иллюстрирует сложный микробный состав биопленки в подслизистом слое, окружающем имплантат при развитии периимплантита.
Рисунок 9. Снимок, полученный с помощью сканирующего электронного микроскопа. Сложность микробного состава подслизистой биопленки, связанная с перимплантитом.
Рисунок 10. Круговые диаграммы среднего значения частоты встречаемости различных морфотипов в микробиоте образцов, полученных из здоровых тканей, окружающих 10 успешно функционирующих имплантатов, а также у пациентов с развившимся периимплантитом: из здоровых тканей, окружающих 6 имплантатов и из 8 имплантатов с развившимся периимплантитом. Цифры соответствуют среднему значению процентного содержания каждого морфотипа в представленной микробиоте. Площади круговых диаграмм были скорректированы для отражения средних суммарных величин бактерий, полученных из разных локализаций.
В некоторых исследованиях изучали микробиоту здоровых тканей, окружающих имплантат, сравнивая ее с микробиотой здорового пародонта и при развитии инфекционно-воспалительного процесса в тканях, окружающих имплантат. Периимплантит отмечался вокруг некоторых имплантатов и сопровождался повышением содержания патогенов пародонта даже на здоровых участках у пациентов с периимплантитом (рис. 10). Результаты указанных исследований свидетельствуют о сходстве микробиоты при периимплантатной инфекции и пародонтите.
Микробный состав, связанный с периимплантатным мукозитом, по-видимому, похож на состав, характерный для периимплантита (Maximo et al., 2009; Casado et al., 2011). Данное обстоятельство позволяет предположить, что образование надслизистого бактериального налета и развитие периимплантатного мукозита предшествует развитию периимплантита.
При анализе образцов зубного налета с использованием шахматной ДНК-ДНК-гибридизации для 40 видов бактерий у 13 пациентов с периимплантатитом и у 12 пациентов с периимплантным мукозитом были получены близкие значения содержания всех видов, за исключением трех — Т. forsythia: больше при периимплантите; Actinomyces gerencseriae и Campylobacter ochracea: меньше при периимплантите) (Maximo et al., 2009) (рис. 11).
В другом исследовании, оценивающем наличие и уровни содержания 36 видов путем ДНК-ДНК-гибридизации, не было никаких существенных различий, наблюдаемых в над- и подслизистом микробном профиле в тканях, окружающих одни и те же имплантаты у 22 пациентов с периимплантитом (Shibli et al., 2008) (рис. 12). В более глубоких периимплантатных карманах всегда выявляли Р. gingivalis и обнаруживали большее общее число анаэробов по сравнению с неглубокими карманами вокруг имплантатов (Rutar et al., 2001).
Рисунок 11. Круговые диаграммы средних значений процентного содержания ДНК-маркеров бактерий в соответствии с классификацией Socransky et al. (микробные комплексы обозначены разным цветом) (Socransky et al., 1998) из образцов подслизистой биопленки, полученных с здоровых имплантатов (n=10), имплантатов с мукозитом (n=12) и имплантатов с периимплантитом (n=13) в исходном состоянии и через 3 мес после механической терапии (только при развитии воспалительного процесса в области имплантатов). Области круговых диаграмм были скорректированы с учетом средних значений в каждой клинической группе. Достоверность различий между этими двумя временными точками для подсчета общего числа ДНК-маркеров бактерий (*р<0,05) и пропорций для каждого комплекса бактерий (*р<0,05) была проверена с использованием критерия знаковых рангов Вилкоксона. Разные заглавные буквы указывают на различия в пропорциях разных микробных комплексов между группами в начале исследования с использованием критерия Краскела-Уоллиса и с использованием post hoc-теста Данна в конце исследования. Различные строчные буквы указывают на различия в средних значениях общего количества ДНК-проб с использованием критерия Краскела-Уоллиса и post hoc-теста Данна.
Рисунок 12. Круговые диаграммы средней доли значений ДНК-зондов микробных комплексов (Socransky et al., 1998) в образцах над- и подслизистых биопленок, полученных на здоровых участках имплантатов (n=22) и имплантатов с периимплантитом (n=22). Области круговых диаграмм были скорректированы с учетом средних значений общего количества ДНК-зондов для каждого типа образца. Достоверность различий между двумя клиническими группами для пропорций каждого комплекса была проверена в над- и подслизистых образцах отдельно с помощью U-теста Манна-Уитни (*р<0,05; * *р<0,01).
В исследовании по изучению вирусов, таких как цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, была установлена связь обнаружения данных вирусов с периимплантатной инфекцией. Данное обстоятельство позволяет предположить возможную этиологическую роль местной иммуносупрессии, которая, наряду с вирусами способствует размножению пародонтопатогенов (Jankovic et al., 2011). Цитомегаловирус был обнаружен в 65% случаев, а вирус Эпштейна-Барр — в 45% случаев у 20 пациентов с периимплантитом, тогда как сопутствующая инфекция была отмечена в 33% случаев у пациентов с периимплантитом.
На здоровых тканях, окружающих имплантат, и в случаях развития периимплантатного мукозита сопутствующая инфекция не выявлялась (Jankovic et al., 2011).
Гистологическое подтверждение бактериального вторжения в периимплантатные ткани отсутствует, хотя было высказано предположение, что это может произойти из-за эпителиального изъязвления и нарушения заживления соединительной ткани, наблюдаемого в экспериментальных исследованиях периимплантита (Lang & Berglundh, 2011).
Рисунок 13. а — Инвертированная световая микроскопия поддесневой биопленки, полученной из участка с периимплантитом. б — Флюоресцентное изображение того же поля, окрашенного для флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) с флуоресцентной меткой для синергистов группы А2. Полоски соответствуют 10 мкм.
Молекулярные методы, в том числе секвенирование 16S рРНК-гена, позволили обнаружить и идентифицировать ранее невыявленные микроорганизмы в полости рта (Faveri et al., 2008; Ahn et al., 2011; Wade, 2011). Благодаря этим достижениям, было описано огромное разнообразие как пародонтальной, так и периимплантатной микробиоты. Так, были определены такие таксономические группы, как Chloroflexi, Tenericutis и их синергисты, а также бактериальные виды — Р. micra, Peptostreptococcus stomatis, Pseudoramibacter alactolyticus и Solobacterium moorei, которые были идентифицированы в материале, полученном из участков с периимплантитом (Koyanagi et al., 2010) (рис. 13).
Кроме того, с использованием 16S рРНК клонового анализа на участках с периимплантитом также были идентифицированы представители Archaea, отдельной группы одноклеточных микроорганизмов, которые выделяют метан и ассоциированы со степенью тяжести заболеваний пародонта (Lepp et al., 2004), что свидетельствует о их роли в этиологии инфекции в области имплантатов (Faveri et al., 2011). Поддесневые/подслизистые образцы были получены из 50 участков здорового пародонта, 50 здоровых участков в области имплантатов и 25 участков с периимплантитом. Частота встречаемости Archaea (Methanobrevibacter oralis) была значительно выше на участках с периимплантитом по сравнению со здоровыми участками в области имплантатов и зубов (Faveri et al., 2011).
Истинная природа, роль и разнообразие микробиоты, связанной с воспалением в области имплантатов, может быть определена только в будущих исследованиях, сфокуссированных на изучении некультивируемых организмов, с использованием методов, не нарушающих трехмерную структуру биопленки.
