Понимание этиологии и патогенеза пародонтита имеет несомненное значение для планирования лечения. В этом контексте ясно, что бактерии в зубном налете — причина не только гингивита, но и пародонтита. Тем не менее не у всех людей с гингивитом заболевание будет прогрессировать до пародонтита, и не у всех людей пародонтит будет прогрессировать и приводить к потере зуба.
Развитие гингивита можно рассматривать как хорошо контролируемый иммунный ответ, как это указано в отдельной статье на сайте. Тем не менее у некоторых людей вследствие воздействия факторов окружающей среды, их собственной врожденной предрасположенности или того и другого происходят утрата соединительной ткани и кости, апикальная миграция эпителия соединительной связки пародонта, вследствие чего развивается пародонтит.
Цель этой статьи на сайте — обеспечить понимание патогенеза пародонтита, что даст основу для планирования лечения и оценки риска в будущем.
За последние два десятилетия установлено, что пародонтит возникает как результат взаимодействия защитных механизмов хозяина с биопленкой, содержащей комплексы микроорганизмов, включая Tannerella forsythia и Treponema denticola (Socransky et al., 1998). Несмотря на то что Aggregatibacter actinomycetemcomitans присутствует у значительной части здоровых людей (Cullinan et al., 2003), эта бактерия участвует в развитии так называемого AgРАП в некоторых популяциях. Кроме того, была также показана высокая степень волатильности во времени в отношении присутствия и/или отсутствия этих организмов, так что может оказаться, что они более широко распространены в популяции, чем считалось ранее.
Действительно, в настоящее время признано, что у многих людей присутствие этого микроорганизма не приводит к развитию заболевания (Cullinan et al., 2003). В этом контексте ясно, что большинство людей почти всегда находятся в равновесии со своими биопленками, и только когда этот баланс нарушается, развивается болезнь. Такие нарушения могут возникать в результате внешних воздействий, приводящих к увеличению числа оппортунистических организмов, или угнетения защитных механизмов хозяина, или того и другого. Выраженность и прогрессирование болезни, следовательно, отражает взаимодействие между бактериями, иммунной системой хозяина и факторами внешней среды (Cullinan et al., 2001; Seymour & Taylor, 2004).
При этом разрушение ткани происходит вследствие реакции пациента на специфическую индивидуальную патогенную микробиоту.
В 1965 г. Brandtzaeg и Kraus показали наличие иммуноглобулин-продуцирующих плазматических клеток в десневой ткани пациентов с пародонтитом. Это было первое прямое доказательство того, что адаптивные иммунные механизмы играют определенную роль в патогенезе воспаления пародонта. Уже к 1970-м годам Ivanyi и Lehner (1970), используя анализы трансформации лимфоцитов периферической крови, определили роль клеточноопосредованного иммунитета.
Рисунок 1. Участие разных типов иммунных клеток в поражении при пародонтите.
Однако последующие исследования показали, что при пародонтите в поражение вовлечены, главным образом, В-клетки и плазмоциты (рис. 1) (Mackler et al., 1977; Seymour et al., 1978; Seymour & Greenspan, 1979; Berglundh et al., 2011), и в этом контексте было высказано предположение, что развитие пародонтита представляет переход от преимущественно Т-клеточного поражения при гингивите к поражению с участием большого числа В-клеток и плазмоцитов (Seymour et al., 1979).
Как описано в отдельной статье на сайте, развитие гингивита и пародонтита можно условно разделить на ряд стадий, как описано у Page и Schroeder (1976). Эти авторы выделили в развитии болезни «начальный», «ранний», «установившийся» и «выраженный» этапы. Начальные и ранние поражения были описаны в отдельной статье на сайте. Установившиеся и выраженные поражения описаны здесь, и хотя эти этапы гистопатологически похожи, они отличаются по клиническим проявлениям и степени разрушения.
а) Установившееся, или прогрессирующее, поражение. Установившееся/прогрессирующее поражение содержит, главным образом, лимфоциты/плазмоциты, и его основная отличительная черта заключается в преобладании плазмоцитов в пародонтальной соединительной ткани (Mackler et al., 1977; Seymour et al., 1978; Seymour & Greenspan, 1979). Большинство лимфоцитов — иммуноглобулин-несущие В-клетки, хотя до 30% лимфоцитов могут быть Т-клетками. В то время как гингивально ограниченное Т-клеточное поражение остается относительно стабильным, поражение с В-клетками/плазмоцитами прогрессирует и приводит к развитию зубодесневого кармана. Разрушение соединительной ткани приводит к потере прикрепления соединительной ткани к зубу, и в результате эпителий мигрирует в апикальном направлении, тем самым образуя зубодесневой карман (рис. 2).
Рисунок 2. Аутопсия образца, показывающая пародонтит у человека. Камень и биопленки в кармане. Обратите внимание на инфильтрированную соединительную ткань латеральнее и апикальнее эпителия кармана
Рисунок 3. Фрагмент рис. 2. Обратите внимание на изъязвленный эпителий кармана с эпидермальными тяжами в соединительную ткань
Рисунок 4. Фрагмент рис. 2. Полоса неинфильтрированной соединительной ткани расположена между инфильтратом соединительной ткани и альвеолярной костью
В свою очередь, карман выстилается эпителием с ростом эпидермальных тяжей в окружающую соединительную ткань (рис. 3). ПЯН продолжают мигрировать в пародонтальный карман через выстилающий его эпителий, где они образуют барьер между тканями и биопленкой зубного налета. Повышение проницаемости и изъязвление эпителия кармана приводят к дальнейшему проникновению микробных продуктов, что вызывает последующую продукцию воспалительных цитокинов, таких как IL-1, TNFα и простагландин E2 (PGE2) [см. обзор Gemmell et al. (1997)|, и сохранение воспалительного процесса. При этом происходит разрушение как соединительной ткани, так и кости (Reynolds & Meikle, 1997). Вокруг воспалительного инфильтрата образуется зона фиброзной ткани. Это общая черта для всех хронических воспалительных поражений, она отражает попытку организма отгородить поражение от окружающих тканей.
В самом деле при пародонтите, независимо от глубины кармана, лежащая под ним альвеолярная кость и периодонт не воспаляются (рис. 4).
б) Выраженное поражение. Выраженное поражение имеет, по существу, тот же клеточный механизм и особенности, что и установившееся поражение. Основное отличие заключается в явной утрате прикрепления, очевидной и клинически, и гистологически (рис. 5, 6). В настоящее время принято считать, что в основе механизма разрушения ткани лежит эффект иммунного ответа (Birkedal-Hansen, 1993), а не непосредственное воздействие бактерий самих по себе. Макрофаги в выраженном поражении составляют менее 5% клеток.
Рисунок 5. Аутопсия образца, показывающая пародонтит у человека. Явная утрата прикрепления и кости, характерная для выраженного поражения
Рисунок 6. Фрагмент рис. 5. Эпителий кармана отграничивает зубной камень и биопленку в кармане
Рисунок 7. Фрагмент рис. 5. Обратите внимание на неинфильтрированную фиброзную полосу между инфильтратом соединительной ткани и костью
Фибробласты при стимуляции воспалительными цитокинами IL-1, IL-6, TNFα и PGE2 производят ММР, семейство протеиназ, основная функция которых — деградация ВМ. Молекулы коллагена расщепляются на более мелкие фрагменты, которые затем денатурируют во внеклеточной среде или фагоцитируются окружающими фибробластами. По мере прогресса поражения утрата альвеолярной кости становится очевидной. Тем не менее рядом с альвеолярным гребнем остается неинфильтрированная фиброзная полоса, эффективно окружая прогрессирующее поражение и замыкая его в окружающих тканях. Следует еще раз отметить, что подлежащая кость и периодонт остаются невоспаленными (рис. 7).
