Почки — это жизненно важный орган. Почки отвечают за водно-электролитный баланс. Кроме того, почки выполняют эндокринную и экскреторную функцию, а также участвуют в метаболизме витамина D. Нарушения функции почек, вызванные различными механизмами заболевания, приведут к различным метаболическим нарушениям и органическим осложнениям. Однако из-за роста популяции пациентов, страдающих СД и артериальной гипертензией во многих развитых и развивающихся странах, количество пациентов с ХБП увеличивается во всем мире. Глобальная распространенность ХБП оценивается в 8—16%. Для взрослых жителей США приблизительная распространенность стадий ХБП 1—4 составляет 11,6%. Сообщается, что среди жителей Китая распространенность ХБП составляет 10,8%. У многих людей ХБП на ранних стадиях протекает бессимптомно. Тем не менее из-за снижения функции почек токсины накапливаются в крови пациентов и поражают другие органы.

Клинические симптомы почечной недостаточности проявляются по мере поражения различных систем накапливающимися уремическими токсинами и их соединениями.

В контролируемом исследовании приживаемость имплантатов у 100 пациентов на гемодиализе сопоставима с контрольной группой из 50 здоровых пациентов. Влияние ХБП на остеоинтеграцию имплантатов изучалось на животных моделях. Уменьшение контакта кости с имплантатом было обнаружено во время сравнения с контрольной группой на ранней стадии (2 нед), и не было обнаружено значительных различий через 4 нед. Хотя у больных ХБП может быть снижено количество и качество костной ткани по сравнению со здоровыми людьми, мы не должны считать, что им противопоказаны дентальные имплантаты. Тем не менее мы все равно должны тщательно оценивать состояние пациентов и часто их направлять на консультацию к нефрологу.

а) Внутриротовые симптомы, связанные с дентальной имплантацией:

1. Состояние полости рта. Известно, что гигиена полости рта снижается на поздней стадии ХБП. По данным различных исследователей, пациенты с терминальной стадией ХБП имеют более плохое состояние полости рта. Согласно результатам исследования, пациенты на диализе чистят зубы один или несколько раз в день; однако очень мало пациентов используют зубную нить. Исследование, которое оценивало стоматологический статус группы китайских пациентов, находящихся на гемодиализе, показало, что пациенты на диализе нуждались в стоматологическом лечении.

2. Состояние тканей пародонта. Исследования показали, что у пациентов на диализе состояние пародонта хуже, чем у здоровых пациентов. Пациенты с ХБП имеют более высокий индекс налета и более обильные зубные отложения по сравнению с контрольной группой. Повышение pH слюны, снижение уровня магния и повышение уровня мочевины и фосфора в слюне приводят к осаждению фосфата кальция и оксалата кальция и, следовательно, к образованию зубного камня. Однако результаты исследований воспаления десен являются противоречивыми. Некоторые авторы сообщают, что воспаление десен в значительной мере связано с образованием зубных бляшек у пациентов с ХБП.

Напротив, другие исследователи пришли к выводу, что очевидной взаимосвязи нет. По сравнению со здоровым населением в целом, пародонтит и резорбция межзубных костных перегородок были значительно более тяжелыми у китайских пациентов, которым проводился гемодиализ. Наиболее распространенным состоянием пародонта является гиперплазия десен. Гиперплазия десен является побочным эффектом таких лекарственных препаратов, как блокаторы кальциевых каналов, которые часто используются у этих пациентов. Пациенты на гемодиализе, которым ранее была проведена неудачная трансплантация почки, могут страдать от гиперплазии десен, связанной с применением циклоспорина. У пациентов могут появиться неприятный запах изо рта и привкус из-за присутствия в слюне мочевины, которая превращается в аммиак; это происходит у 1/3 пациентов, находящихся на гемодиализе.

3. Симптомы, связанные с состоянием костной ткани. Данные гистологического исследования показывают, что 84% пациентов с ХБП имеют заболевания костной ткани (ХБП — Рабочая группа, 2009). Костный метаболизм регулируется несколькими факторами, включая паратгормон, фактор роста фибробластов 23 и дигидроксихолекальциферол (1,25 (OH)2D). Осложнения ХБП, включая гиперфосфатемию, гипокальциемию, гиперпаратиреоз и дефицит витамина D, могут нарушить баланс этих факторов, влияя на структурную целостность кости и приводя к синдрому минеральных и костных нарушений при ХБП.

Орофациальные нарушения, связанные с почечной остеодистрофией, включают: деминерализацию кости, снижение трабекуляции, уменьшение толщины кортикальной кости, внешний вид кости как «матовое стекло», метастатические кальцификации мягких тканей, рентгенонегативные гигантоклеточные опухоли, рентгенонегативные фиброзно-кистозные опухоли, литическую деструкцию кости, перелом челюсти и аномальное заживление лунки после удаления зуба. Сообщалось о нескольких случаях обширных опухолей челюсти у пациентов с ХБП.

б) Рекомендации по выполнению имплантации. Как упоминалось выше, пациенты, находящиеся на гемодиализе, могут рано потерять зубы из-за кариеса и его осложнений и/или болезней пародонта. Эти пациенты могут обратиться к стоматологу для проведения имплантации с целью восстановления отсутствующих зубов. Имплантацию сложнее проводить у пациентов с терминальной стадией ХБП из-за клинических проявлений и побочных эффектов терапии, в том числе диализа. Имплантация также может оказывать влияние на пациента. Именно поэтому врачи-стоматологи должны тщательно планировать имплантацию и собрать полный анамнез перед операцией.

1. Предоперационный период:

- Оценка общего состояния. Перед имплантацией врач-стоматолог должен очень тщательно оценить общее состояние и состояние полости рта пациента. Консультация нефролога необходима для сбора анамнеза, включая стадию ХБП, причины, клиническую картину, факторы риска, текущее лечение, предыдущую и настоящую медикаментозную терапию, экскрецию лекарственных средств или метаболизм, а также лучшее время для имплантации. Опрос по системам органов должен проводиться относительно наличия в анамнезе ССЗ и СД, иммунного статуса или инфекции, анемии, поражения костей и нарушений гемостаза. Необходимо рассказать нефрологу о лечении, рекомендуемом врачом-стоматологом.

- Анализы крови. Для оценки состояния пациента нужно назначить анализы крови. Стандартное предоперационное диагностическое исследование у пациентов с ХБП включает определение уровней Na⁺, К⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Cl^-, мочевины в крови, креатинина и бикарбонатов. Общий анализ крови определит наличие и тяжесть анемии или тромбоцитопении. Следует измерить время свертывания крови: необходимо, чтобы оно было в пределах нормы, так как показатель свертывания крови >10—15 мин связан с высоким риском кровотечения. Если результаты анализов не в норме, необходимо направить пациента к нефрологу для контроля состояния пациента. Рекомендуется переливание тромбоцитарной массы, если их количество <50 000/мм³. Дисфункцию тромбоцитов необходимо лечить эритропоэтином или эффективным диализом. Десмопрессин можно использовать в периоперационном периоде для временного сокращения времени свертывания крови за счет мобилизации фактора фон Виллебранда.

Также следует запросить следующие значения для важных показателей: паратиреоидный гормон, фактор роста фибробластов 23 (нормальный уровень: 33—105 отн.ед./мл^-1) и 1,25(OH)₂D (нормальный уровень: 30—100 нг/мл^-1). Согласно рекомендациям KDIGO (Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения), у пациентов с ХБП 5-й стадии необходимо поддерживать уровень паратиреоидного гормона в диапазоне от 150 до 300 пг/мл^-1. Одним из частых системных проявлений у пациентов с ХБП является анемия из-за снижения эритропоэтина. Таким образом, общий анализ крови необходим для оценки возможной анемии. Более того, пациенты, находящиеся на гемодиализе, склонны к кровотечениям в результате дисфункции тромбоцитов и частого использования антикоагулянтов для гемодиализа/ К антикоагулянтам, наиболее часто используемым во время диализа, относятся низкомолекулярный гепарин натрия с периодом полувыведения 1—4 ч и гепарин натрия с периодом полувыведения 1-2 ч.

Таким образом, их эффекты должны быть минимизированы, если операция будет проводиться в дни без диализа. На самом деле общепринятой практикой является выполнение стоматологического лечения на следующий день после гемодиализа. Чтобы убедиться в эффективности мероприятий местного гемостаза, необходимо выполнить коагулограмму.

- Оценка резидуальной костной ткани. Оценка резидуальной костной ткани важна для успешной установки дентальных имплантатов у пациентов с почечной недостаточностью. В большинстве случаев следует использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для получения трехмерного изображения резидуальной кости при минимальной лучевой нагрузке, если только диагностические потребности не могут быть удовлетворены с помощью ортопантомограммы и клинического осмотра. КЛКТ позволяет оценить объем резидуальной кости и внутриротовые анатомические структуры в любой данной области. Были опубликованы исследования об использовании КЛКТ для оценки резидуальной альвеолярной кости у китайских пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе. Не было обнаружено значительных различий в потере зубов между пациентами, находящимися на гемодиализе, и контрольной группой. Высота резидуальной кости в области премоляров и первого моляра верхней челюсти была значительно ниже, чем в контрольной группе, а ширина резидуальной кости варьировала в зависимости от локализации.

Хотя есть некоторые аномалии нижней и верхней челюсти, резидуальной альвеолярной кости по-прежнему достаточно для дентальной имплантации у пациентов, находящихся на гемодиализе.

- Элиминация инфекций полости рта. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, подвергаются большему риску инфекций. Кроме того, гигиена полости рта также связана с успешностью дентальной имплантации. Именно поэтому перед имплантацией важно провести профессиональную гигиену полости рта для удаления биопленки зубного налета и вылечить кариес. Лечение заболеваний пародонта необходимо перед имплантацией, чтобы предотвратить развитие периимплантита в будущем. Аналогично пациенты с дентальными имплантатами, находящиеся на гемодиализе, должны регулярно проходить профессиональную гигиену полости рта для профилактики периимплантита.

- Планирование имплантации. Мы рекомендуем проводить имплантацию на следующий день после гемодиализа, так как циркулирующие токсины будут выведены, объем внутрисосудистой жидкости будет высоким, а метаболизм гепарина натрия — в идеальном состоянии. У пациентов, получающих гемодиализ 3 раза в неделю, между сеансами гемодиализа имеется перерыв 2 дня. Именно поэтому в этих случаях имплантацию можно планировать на 2-й день после гемодиализа. План хирургической операции должен быть тщательно разработан с учетом состояния резидуальной кости и протеза пациента. Важно иметь подробный план действий в случае развития осложнений у пациентов, находящихся на диализе. Мы также рекомендуем безлоскутную хирургию с использованием компьютерной навигации для пациентов с отсутствием нескольких зубов или в сложных клинических ситуациях. Преимуществом такого подхода является отсутствие откидывания лоскута, что, в свою очередь, сокращает время операции, снижает риск кровотечения и уменьшает послеоперационный дискомфорт.

Перед имплантацией врач-стоматолог должен объяснить пациенту этапы лечения, а также возможные осложнения. Перед хирургической операцией пациент должен подписать бланк информированного согласия.

- Профилактическая антибиотикотерапия. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, предрасположены к нескольким типам инфекций из-за иммунодефицитного состояния. Исследование показало, что 1/3 пациентов с почечной недостаточностью страдают от инфекций. Инфекционный эндокардит — одна из наиболее частых причин увеличения случаев смертности и осложнений у пациентов с ХБП. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует использовать профилактическую антибиотикотерапию перед инвазивными стоматологическими процедурами для пациентов с высоким риском инфекции. Многие препараты выводятся почками; снижение функции почек изменяет объем распределения, метаболизм, скорость выведения и биодоступность многих лекарственных средств. Даже в случае использования лекарственных средств, метаболизируемых в печени, почечная недостаточность может привести к увеличению риска токсичности.

Именно поэтому стоматологам следует избегать чрезмерного накопления лекарственных средств у пациентов, увеличивая интервал между дозами в зависимости от степени нарушения элиминации. Следует полностью избегать приема нефротоксичных препаратов.

Выбор антибиотиков и коррекция дозировки должны производиться на основании рекомендаций нефролога перед имплантацией, чтобы уменьшить побочные эффекты ХБП. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации 2007 г., пациентам назначают амоксициллин перорально или ампициллин внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). Пациентам с аллергией на амоксициллин можно назначить цефалексин и клиндамицин. Пациентам с аллергией на пенициллин и ампициллин или пациентам, которые не могут принимать пероральные препараты, можно также назначить цефазолин и цефтриаксон внутримышечно или внутривенно. Пациентам с ХБП следует избегать приема аминогликозидов и тетрациклинов из-за их нефротоксичности. Нитрофурантоин также может продуцировать токсичный метаболит, который может вызвать периферическую невропатию.

Обычно, если отсутствует аллергия на пенициллин, пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны принять 2 г амоксициллина перорально за 1 ч до стоматологического лечения. Если у пациента аллергия на пенициллин, препаратом выбора является клиндамицин, и 600 мг клиндамицина следует принять перорально за 1 ч до хирургического вмешательства.

2. Периоперативный период:

- Мониторинг артериального давления. Одним из распространенных осложнений, с которыми сталкиваются пациенты с прогрессирующей ХБП, является артериальная гипертензия. Хотя пациенты могут принимать антигипертензивные препараты, мониторинг артериального давления по-прежнему необходим. Рекомендуется, чтобы пациенты проходили стоматологическое лечение утром. Рабочая обстановка должна быть тихой, и во время стоматологических процедур следует избегать перерывов. В некоторых случаях для снижения тревожности может потребоваться седация.

- Меры антисептики при имплантации. Пациенты должны прополоскать полость рта хлоргексидином 0,12—0,20% в течение 3 мин перед операцией.

- Анестезия и седация. Для проведения операции требуются местные анестетики в безопасной дозировке. Лидокаин и мепивакаин можно безопасно применять у пациентов с почечной недостаточностью. У многих пациентов встречается артериальная гипертензия, которая может быть причиной или осложнением ХБП. При проведении местной анестезии необходимо снизить дозу эпинефрина у пациентов с повышенным артериальным давлением. В настоящее время в Китае основным местным анестетиком, используемым в имплантации, является 4% артикаин + эпинефрин (Артикаин с адреналином) (1:100 000), который имеет тот же состав, что и примакаин. Для взрослых максимальная доза не превышает 7 мг/кг^-1. У тревожных пациентов можно использовать аппликационную анестезию, чтобы уменьшить боль от вкола иглы. Анксиолитики показаны пациентам с тревожностью и дентофобией. По поводу таких пациентов необходимо проконсультироваться с нефрологом, чтобы определить тип и дозу анксиолитиков, которые следует назначить перед операцией.

Диазепам, мидазолам и другие бензодиазепины можно безопасно применять при почечной недостаточности. Диазепам метаболизируется в печени, и коррекции дозы не требуется. Рекомендуемые дозы диазепама для седации с сохранением сознания варьируются от 0,1 до 0,8 мг на 1 кг массы тела однократно перорально. Мидазолам — еще один препарат, применяемый для седации во время стоматологического лечения, который также метаболизируется в печени. Стандартные дозы мидазолама для седации в стоматологии находятся в диапазоне от 0,5 до 1 мг/кг^-1, максимум — 15 мг. Динитрогена оксид (Азота закись) — это бесцветный газ без запаха, который не метаболизируется человеческим организмом. Длительное воздействие динитрогена оксида (Азота закиси) может привести к некоторым клиническим проблемам, включая заболевание почек. Мы не нашли ни одного соответствующего исследования, описывающего неблагоприятные эффекты введения динитрогена оксида (Азота закиси) во время седации в сознании у пациентов с ХБП.

- Гемостатические мероприятия. Перед хирургической операцией необходимо составить план гемостатических мероприятий для пациентов, склонных к чрезмерному кровотечению. Кроме того, необходимо наложить швы, если требуется создать нужное прилегание десны к имплантату. Для составления плана хирургических гемостатических мероприятий необходима консультация нефролога. Общие местные гемостатические мероприятия, включая механическую компрессию, тампонаду, наложение швов и местное применение тромбина, следует использовать как можно чаще у пациентов с риском кровотечения. Более того, конъюгированные эстрогены могут способствовать положительной динамике при дисфункции тромбоцитов и применяться для долгосрочного гемостаза на срок до 2 нед. Десмопрессин можно использовать при тяжелом кровотечении у пациентов с почечной недостаточностью. Кроме того, транексамовая кислота снижает кровотечение во время и после операции. Lockhart и соавт. предлагают использовать электрокоагуляцию для остановки кровотечения во время инвазивных стоматологических процедур.

- Малоинвазивная хирургия в имплантологии. Использование малоинвазивных хирургических процедур может уменьшить боль пациента и сократить время восстановления после операции. Кроме того, минимально инвазивные процедуры также могут снизить риск кровотечения и инфекции. Использование хирургического шаблона для имплантации зубов может быть менее инвазивным, чем традиционные методы.

3. Послеоперационный период:

- Регулярные осмотры для пациентов. Врач-стоматолог должен дать пациенту подробные рекомендации после операции. В течение 24 ч следует избегать курения, полоскания рта и тяжелых физических нагрузок. В течение первых 24 ч рекомендуется щадящая диета. Пациент должен принимать лекарственные средства по назначению стоматолога. Антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) необходимо применять не менее 1 нед. Стоматолог должен предоставить пациенту контактную информацию для связи в экстренных ситуациях после операции имплантации.

- Антибиотикотерапия. В целом пока неясно, можно ли уменьшить количество послеоперационных инфекций и случаев отторжения имплантата с помощью антибиотиков. Более того, не существует единого мнения о схеме дозирования антибиотиков при имплантации. Поскольку пациенты, находящиеся на гемодиализе, имеют нарушение иммунитета и подвергаются многочисленным переливаниям крови, что приводит к повышенному риску инфекций, после операции может быть назначена антибиотикотерапия. Нефролог определяет тип и дозировку антибиотиков. При применении амоксициллина необходимо корректировать дозу.

- Анальгетики и противовоспалительные средства. После операции имплантации, особенно в первые несколько дней, часто бывает необходимо использовать анальгетики для контроля боли. Парацетамол является наиболее часто назначаемым анальгетиком у диализных пациентов.

Использование НПВС у пациентов с ХБП по-прежнему дискуссионно, и, если после операции ожидается выраженное воспаление, необходима консультация нефролога. Некоторые врачи рекомендуют корректировать дозировку при применении этих препаратов у пациентов с почечной недостаточностью, так как они ингибируют простагландины и вызывают гипертензивный эффект. Кратковременное применение НПВС обычно безопасно у пациентов с ранней стадией ХБП без сердечной недостаточности, СД или артериальной гипертензии. Однако другие специалисты предлагали по возможности избегать назначения НПВС у пациентов с ХБП.

Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) у пациентов с уремией из-за его антиагрегантной активности. Меперидин, декстропропоксифен, морфин, трамадол и кодеин могут вызывать гипофункцию центральной нервной системы и респираторные осложнения из-за накопления у пациентов с ХБП.

4. Реставрация:

- Время проведения реставрации. Успешность имплантации зависит от остеоинтеграции. В предыдущем исследовании изучали влияние ХБП на остеоинтеграцию титановых имплантатов на модели развития уремии у мышей и сравнивали результаты контрольной группы мышей. Существует значительная разница в биомеханической резистентности на ранней стадии заживления (2 нед) между уремическими мышами и контрольными мышами. Так или иначе, все имплантаты у мышей с ХБП успешно достигли остеоинтеграции через 4 нед. В настоящее время нет доступных клинических исследований, указывающих на то, что ХБП может влиять на приживление имплантатов. Мы рекомендуем стоматологам продлить время заживления или использовать временную коронку с меньшей окклюзионной нагрузкой перед постоянным протезированием.

- Оценка остеоинтеграции. Стабильность имплантата является основой успешного клинического исхода. Существует несколько методов оценки стабильности дентального имплантата в стоматологической клинике. Один из них — это прибор для измерения стабильности имплантата методом частотно-резонансного анализа, разработанный Osstell (Колумбия, Мэриленд, США). Эта система является надежным инструментом для оценки стабильности дентальных имплантатов. Рентгеновские снимки также достоверны и служат надежным способом оценки остеоинтеграции. Очень важно количественно оценить стабильность имплантата в различные моменты времени и определить долгосрочный прогноз, основанный на измерении стабильности имплантата у диализных пациентов из-за возможных изменений их общего состояния.

- Ретенция реставраций. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, имеют плохое состояние полости рта и более подвержены инфекциям полости рта и пародонтиту. Гиперплазия десен из-за приема блокаторов кальциевых каналов — один из наиболее частых оральных симптомов у пациентов с почечной недостаточностью. Гиперплазия десен может появиться вокруг зубных имплантатов. Многие пациенты на диализе стоят в очереди на трансплантацию почки. Следует учитывать, что при трансплантации почек применяются иммунодепрессанты. Некоторые из них, такие как циклоспорин А и, по мнению некоторых авторов, такролимус, также связаны с гиперплазией десен. Чтобы предотвратить гиперплазию десен, необходимы профессиональная гигиена и адекватный уход за полостью рта в домашних условиях. Несмотря на адекватную гигиену полости рта, вокруг имплантатов может появиться гиперплазия десен. При замене блокатора кальциевых каналов на другой антигипертензивный препарат необходимо проконсультироваться с нефрологом.

В случае гиперплазии десен, связанной с приемом циклоспорина А, необходимо заменить его на такролимус, так как такролимус реже ассоциируется с этим побочным эффектом. Учитывая эти возможные факторы риска, мы настоятельно рекомендуем использовать винтовую фиксацию для более легкой эксплуатации. Винтовая фиксация позволяет легко и безопасно снять коронку, что делает удобным уход за имплантатом.

г) Поддерживающая терапия после протезирования:

1. Факторы риска отторжения имплантата. Курение является существенным фактором риска, который может привести к раннему отторжению дентальных имплантатов. Именно поэтому пациентам с ХБП и с дентальными имплантатами следует отказаться от курения. Помимо курения, наличие в анамнезе пародонтита, системных заболеваний, дефектов мягких тканей и отторжения зубных имплантатов, а также плохая гигиена полости рта являются факторами риска развития периимплантита. Полость рта пациентов с ХБП, находящихся на диализе, следует тщательно и регулярно обследовать для своевременной диагностики и лечения возможного периимплантита и других проблем полости рта. Важно помнить, что дефицит витамина D также может играть роль в нарушении остеоинтеграции. Таким образом, прием витамина D может улучшить остеоинтеграцию.

2. Профилактика и терапия периимплантатного мукозита и периимплантита. Периимплантит определяется как воспаление и разрушение мягких и твердых тканей, окружающих дентальные имплантаты. Периимплантатный мукозит определяется как обратимый воспалительный процесс мягких тканей вокруг имплантата. Распространенность периимплантита варьировала от 5 до 63,4% в нескольких исследованиях. Микробная биопленка обычно считается основным фактором развития периимплантита. Таким образом, чтобы предотвратить возникновение периимплантита у находящихся на гемодиализе пациентов, необходимо регулярно проводить профессиональную гигиену полости рта и поддерживать хороший уровень гигиены полости рта в домашних условиях. Кроме того, было замечено, что системные заболевания, такие как СД, ССЗ и/или остеопороз, могут играть важную роль в развитии заболеваний пародонта. Именно поэтому контроль этих системных заболеваний может помочь в профилактике болезней пародонта и периимплантита.

При возникновении периимплантита могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения, которые очень похожи на методы лечения пародонтита.

Основным методом лечения периимплантатного мукозита и периимплантита является консервативный метод, который включает кюретаж, медикаментозную, лазерную и фотодинамическую терапию. Важным открытием является то, что консервативного лечения болезней пародонта достаточно для улучшения состояния пародонта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, и такая терапия оказывает положительное общее воздействие на этих пациентов 1141]. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, другие доступные методы лечения периимплантита включают хирургические вмешательства, такие как резекционная хирургия и регенеративные подходы. Однако хирургическое вмешательство должно проводиться не только по отдельности, а, скорее, в комбинации с консервативными методами.

д) Клинический случай. Далее приводится простой клинический случай пациента с ХБП (рис. 7-17).

- Также рекомендуем "Советы по имплантации зубов при болезнях щитовидной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2022