Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — это ряд заболеваний, поражающих сердце и/или кровеносные сосуды. Сердце перекачивает кровь, которая доставляет кислород и питательные вещества, а также выводит продукты обмена веществ через кровеносные сосуды. Повреждения самого сердца, а также кровеносных сосудов в других органах влияют на функцию этих органов; ССЗ в основном классифицируются как заболевания сердца, заболевания миокарда и сосудистые заболевания. Обычно у пациентов с ССЗ нет выраженных симптомов, в то время как иногда дисфункция сердца может проявляться в виде одышки и/или боли в грудной клетке, плечах и зубах.

Основным предвестником ССЗ является атеросклероз, который имеет множество факторов риска, таких как ожирение, артериальная гипертензия, СД, гиперлипидемия, курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание и недостаточная физическая активность.

Согласно последней публикации, основной причиной смертности от ССЗ является ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь сердца); на втором месте находится инсульт (цереброваскулярная болезнь); эти заболевания в совокупности стали причиной 26,6% смертей во всем мире в 2015 г.. Как основная причина смерти ССЗ чаще всего поражают пожилых людей. Средний возраст умерших от инсульта пациентов составляет около 80 лет в развитых и 68 лет в развивающихся странах. Расчетная стандартизованная по возрасту распространенность ССЗ составляет 3601—12 500 случаев на 100 000 в 2015 г. во всем мире. Среди разных этнических групп распространенность варьирует. Например, в США среди белых нелатиноамериканского происхождения и афроамериканцев распространенность составляет около 36 и 47% соответственно. В Китае 20% жителей имеют ССЗ.

На основании 7-летнего ретроспективного исследования показатель успешности имплантации у 222 пациентов с ССЗ был аналогичен у всех 721 участников. Однако в подгруппе, включающей только пациентов с отторжением имплантата, ССЗ представляют собой значительный фактор риска для большего числа отторжений. Хотя на животных моделях не было доказано потенциального влияния ССЗ на остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Недавно опубликованный систематический обзор, включающий два исследования, показал, что приживаемость имплантатов у пациентов с ССЗ была аналогична или даже выше, чем у соматически здоровых пациентов. В целом, чтобы сделать вывод о влиянии ССЗ на успешность имплантации, недостаточно доступных исследований.

а) Внутриротовые симптомы, связанные с дентальной имплантацией:

1. Состояние полости рта. Недавняя статья обобщила четыре связанных систематических обзора и сообщила, что потеря зубов является более тяжелой у пациентов с ССЗ, особенно у тех, кто страдает ишемической болезнью сердца или инсультом. Было продемонстрировано, что, хотя пациенты с инсультом имеют большую распространенность кариеса зубов по сравнению со здоровыми пациентами из контрольной группы, тем не менее ежегодный осмотр у стоматолога проходят единицы из них. Относительно гигиены полости рта — имеющиеся данные показывают, что пациенты имеют более высокую осведомленность о здоровье полости рта, чем раньше. За последние два десятилетия частота использования зубной щетки и/или зубной нити у пациентов с инсультом увеличилась и стала даже выше, чем у соматически здоровых пациентов в последней публикации.

2. Состояние тканей пародонта. Согласно нескольким систематическим обзорам эпидемиологических исследований, существует независимая связь атеросклеротических ССЗ с болезнями пародонта после корректировки некоторых потенциальных искажающих результаты факторов. Например, пациенты с инсультом имеют более высокий пародонтальный индекс, гингивальный индекс и показатели кровоточивости при зондировании, что означает более низкий уровень гигиены полости рта и более тяжелое воспаление десен по сравнению с соматически здоровыми пациентами. Кроме того, пациенты с атеросклерозом сонных артерий имеют более тяжелый пародонтит, который оценивается по потере уровня клинического прикрепления, глубине десневых карманов при зондировании и/или атрофии альвеолярной костной ткани.

До сих пор, за исключением общих факторов риска, таких как курение и СД, воспаление пародонта и колонизация атеросклеротических бляшек патогенными микроорганизмами полости рта являются основными патофизиологическими механизмами взаимосвязи между этими двумя заболеваниями. В частности, в атеросклеротических бляшках были обнаружены Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum и Tannerella forsythia. Более того, у пациентов с плохой гигиеной полости рта бактерии могут попасть в кровоток даже при рутинном применении зубной щетки и/или зубной нити, что может вызвать инфекционный эндокардит. Концентрации С-реактивного белка (высокочувствительный тест на С-реактивный белок) и ИЛ-6 повышены у пациентов с хроническим пародонтитом по сравнению с лицами со здоровыми тканями пародонта, что увеличивает риск ССЗ. С другой стороны, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия может изменить доступность и концентрацию гема и железа в пародонтальных карманах.

В дальнейшем это может повлиять на экспрессию гена основного пародонтопатогена Р. gingivalis и тяжесть болезней пародонта.

Для контроля артериальной гипертензии обычно применяются блокаторы кальциевых каналов. Известно, что, за исключением исрадипина, блокаторы кальциевых каналов вызывают гиперплазию десен аналогично эффекту фенитоина.

3. Симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением. Нарушение сердечной функции и/или закупорка кровеносных сосудов у пациентов с ССЗ оказывает отрицательное влияние на доставку кислорода и питательных веществ через кровеносное русло. Кровоснабжение является одним из основных показателей, определяющих исход имплантации, так как с ним связаны как заживление мягких тканей, так и регенерация кости. Кровоснабжение можно легко оценить по сердечной функции и ригидности кровеносных сосудов. Общие факторы риска ССЗ также могут влиять на кровоснабжение. Гиперхолестеринемия, гипергликемия и артериальная гипертензия могут увеличивать вязкость крови и, следовательно, вызывать увеличение протромбинового индекса.

б) Рекомендации по выполнению имплантации. Как уже упоминалось выше, пациенты с ССЗ могут потерять большее количество зубов из-за кариеса и/или пародонтоза. Эти пациенты могут обратиться к стоматологу для проведения имплантации с целью восстановления отсутствующих зубов. При имплантации зубов у пациентов с ССЗ необходимо учитывать следующие состояния: инфекции и воспаление, стресс, нарушение кровоснабжения, а также протромботические и фибринолитические факторы. Хотя имплантация зубов имеет низкий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, она также может повлиять на состояние пациентов. Именно поэтому стоматологи должны тщательно планировать имплантацию и назначать полное обследование пациентов перед выполнением операции.

1. Предоперационный период:

- Оценка общего состояния. Перед имплантацией врач-стоматолог должен очень тщательно оценить общее состояние и состояние полости рта пациента. Консультация кардиолога необходима для сбора анамнеза, включая тяжесть ССЗ, причины, клинические симптомы, факторы риска, предыдущие хирургические операции, предыдущее и настоящее медикаментозное лечение, экскрецию лекарственных средств или метаболизм, а также для выбора лучшего времени для имплантации. Должно проводиться изучение анамнеза для метаболического синдрома, иммунного статуса или инфекции, анемии и свертывания крови. Любая операция должна планироваться у пациентов со стабильным общим состоянием. Необходимо рассказать кардиологу о рекомендациях и плане имплантологического лечения и попросить его дать профессиональные комментарии.

- Функциональные возможности. Для оценки сердечно-сосудистого риска при имплантации необходимо оценить функциональные возможности пациента. Они измеряются в метаболических эквивалентах (МЕТ) объективно с помощью кардиопульмональных тестов с физической нагрузкой. Оценка функциональных возможностей основана на Индексе активности университета Дьюка. Анкета приведена ниже (табл. 1). Оценка Индекса активности университета Дьюка равна сумме баллов для каждого ответа «Да». Следовательно, оценка функциональных возможностей в МЕТ = (Оценка Индекса активности университета Дьюка х 0,43+9,6) / 3,5. Согласно данным заявления Американской ассоциации кардиологов, руководства Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов, 1 МЕТ характеризует уровень основного обмена и >10 МЕТ — интенсивные физические нагрузки. Более подробно: 1—4 МЕТ означают, что пациент может ответить «Да» на вопросы Q1 и Q2 Индекса активности университета Дьюка, а также пройти 100 м по ровной местности со скоростью 3—5 км/ч; и 4—10 МЕТ или более означают, что пациент может подняться на два лестничных пролета или подняться на холм, а также отвечает «Да» на вопросы Q8 и Q12 Индекса активности университета Дьюка.
Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, состояние пациентов с МЕТ >7 определяется как норма или как класс I (без ограничений); 5—6 МЕТ — класс II (небольшое функциональное ограничение); 2—4 МЕТ — класс Ill (выраженное функциональное ограничение); 1 МЕТ — класс IV (неспособность достичь уровня физической активности в 2 МЕТ, без дискомфорта).
Доказано, что высокие функциональные возможности имеют положительную связь с отличным прогнозом у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с другими факторами риска. Однако связь предоперационных функциональных способностей со смертью или послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями относительно слабая для некардиологических операций. Кроме того, моторные, перцептивные и когнитивные расстройства после инсульта оказывают выраженное влияние на повседневную активность, следовательно, и на проведение имплантации. Пациенты, перенесшие инсульт, в отличие от здоровых людей, имеют выраженные орофациальные дисфункции, такие как снижение мышечной силы губ, скорости оттока слюны и эффективности жевания. Мы рекомендуем внимательно оценивать эти показатели и сообщать пациентам о том, что можно улучшить.

- Оценка сердечно-сосудистого риска. Согласно клиническим протоколам Европейского общества кардиологов/ Европейского общества анестезиологов, перед некардиологической операцией рекомендуется оценить сердечно-сосудистый риск с использованием пересмотренного индекса кардиального риска и модели Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи Американского колледжа хирургов. И индекс, и модель доступны на веб-сайтах, перечисленных ниже, поэтому врачи-стоматологи могут легко использовать эти диагностические инструменты в своей практике (пересмотренный индекс кардиального риска: www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-orpre-operative-risk/; Национальная программа по улучшению качества хирургической помощи: www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest.
Электрокардиография обычно используется как рутинный метод классификации кардиального риска. Однако данный метод не является универсальным у пациентов с ишемией миокарда, особенно у пациентов с инфарктом миокарда. Именно поэтому для оценки функции и структуры их сердца рекомендуется эхокардиография. Известно, что предоперационная дисфункция левого желудочка, митральная регургитация от умеренной до тяжелой степени и аномалия аортального клапана связаны с серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями. Кроме того, пациентам с транзиторной ишемической атакой и/или инсультом в анамнезе в течение 6 мес требуется визуализация сонной артерии и головного мозга.

- Анализы крови. Для правильной оценки состояния пациента необходимо провести анализы крови. На основе ранее перечисленных диагностических инструментов у всех пациентов перед операцией следует измерить уровень креатинина в сыворотке крови. Этот показатель непосредственно влияет на степень риска пациентов (нормальный уровень: <130 мкмоль/л или <1,5 мг/дл). У пациентов из группы высокого риска для определения прогноза и потенциальных сердечно-сосудистых осложнений могут оцениваться тропонины Т и I (TnT и cTnI), а также натрийуретический пептид В-типа и N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Общий анализ крови позволит определить наличие и тяжесть анемии; его необходимо выполнить, так как анемия может увеличить риск ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Большинство пациентов с ССЗ получают антиагрегантную терапию, а некоторые — антикоагулянтную терапию, и им следует назначить анализы крови за 72 ч до операции. Пациенты с уровнем тромбоцитов менее чем 50х10⁹/л (норма: 150—350 х 10⁹/л) имеют высокий риск кровотечения и с уровнем тромбоцитов более чем 450 х 10⁹/л (тромбоцитоз) склонны к образованию тромбов. Международное нормализованное отношение (МНО) используется для измерения свертывающей способности крови, особенно у пациентов, получающих антагонисты витамина К, такие как варфарин. На основании клинических руководств Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов операцию можно безопасно провести при МНО <1,5. Систематический обзор показывает, что по сравнению с контрольной группой отсутствует значительно более высокий риск послеоперационного кровотечения у пациентов (МНО 2—4) без отмены антикоагулянтов.

Однако это заключение подходит только для стандартной имплантации, а не для костных трансплантатов и мягкотканных лоскутов. Кроме того, для тех пациентов, которые принимают новые пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, из-за их короткого среднего периода полувыведения (7—13 ч) общие рекомендации заключаются в отмене за 2—3 указанных периода полувыведения перед операцией, за исключением пациентов с высоким риском тромбоэмболии. Следует отметить, что любая отмена медикаментозной терапии должна выполняться кардиологами, а не стоматологами.

- Оценка резидуальной костной ткани. Насколько нам известно, данных о дефиците и/или дефекте костной ткани у пациентов с ССЗ нет. Однако, поскольку пациенты с ССЗ в основном пожилые люди, объем и плотность резидуальной костной ткани могут быть снижены. Сложный дизайн лоскута и аугментация альвеолярной костной ткани не рекомендуются, потому что только простая операция имплантации с ограниченным размером раны оценивается как низкий риск кровотечения.

- Элиминация инфекций полости рта. Пациенты с клапанными пороками сердца подвержены большему риску инфекционного эндокардита. Также хроническая одонтогенная инфекция связана с острым инфарктом миокарда. И менно поэтому очень важно провести необходимое лечение кариеса, пульпита и апикального периодонтита, а также уменьшить воспаление пародонта перед имплантацией. Однако антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) следует с осторожностью назначать при лечении одонтогенных инфекций и воспалении тканей пародонта, особенно у пациентов, принимающих варфарин. Производные метронидазола, тетрациклина и макролидов усиливают антикоагулянтную активность. Кроме того, доказано, что НПВС увеличивают вероятность желудочно-кишечных кровотечений в 4—5 раз.

С другой стороны, успешность дентальной имплантации тесно связана с гигиеной полости рта. Лечение заболеваний пародонта необходимо перед имплантацией, чтобы предотвратить развитие периимплантита в будущем. У пациентов с ССЗ наблюдается более высокий риск развития периимплантита после установки дентальных имплантатов по сравнению со здоровыми людьми, что указывает на особую необходимость лечения заболеваний пародонта и поддержания гигиены полости рта у этих пациентов.

- Профилактическая антибиотикотерапия. Пациенты с ССЗ, особенно с клапанными пороками сердца, обычно подвергаются высокому риску инфекционного эндокардита из-за нарушения функции эндотелия и повреждения кровеносных сосудов. Американская ассоциация кардиологов рекомендует использовать профилактическую антибиотикотерапию перед инвазивными стоматологическими процедурами для пациентов с высоким риском инфекции. Все мы знаем, что пациенты с ССЗ обычно принимают много лекарственных средств, и, к сожалению, многие препараты могут взаимодействовать с антибиотиками, которые часто назначаются в стоматологической практике. Многие исследователи сообщают, что макролиды имеют серьезные, даже летальные побочные эффекты, когда они взаимодействуют с дигоксином, блокаторами кальциевых каналов и антиаритмическими средствами III класса. Точно так же тетрациклин может индуцировать токсичность дигоксина. Кроме того, он снижает эффекты секвестрантов желчных кислот. Поскольку макролиды и азольные противогрибковые средства могут повышать уровень статинов в сыворотке крови, их следует избегать у пациентов, принимающих статины, для предотвращения миопатии и гепатотоксичности. Для пациентов, принимающих варфарин, дать рекомендации будет сложнее. Данные для варфарина относительно спорные.

Некоторые исследователи советуют с осторожностью таким пациентам назначать антибиотики, особенно способные ингибировать метаболизм варфарина в печени, включая ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], метронидазол, макролиды и фторхинолоны. Кроме того, рифампицин может усиливать метаболизм варфарина в печени. Однако другие исследователи считают, что эти рекомендации не должны учитываться в схемах антибиотикопрофилактики с однократным введением антибиотиков. Пациентам с ССЗ с нарушением функции почек следует избегать приема нефротоксических препаратов.

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации 2007 г., пациенты принимают амоксициллин перорально или ампициллин внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). Пациентам с аллергией на амоксициллин можно назначить цефалексин и клиндамицин. Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин и ампициллин, или, если они не могут принимать пероральные препараты, также могут быть назначены цефазолин и цефтриаксон, вводимые внутримышечно или внутривенно. Перед назначением антибиотиков пациентов с ССЗ желательно направить на консультацию к кардиологу, особенно тех, кто проходит терапию антикоагулянтами.

- Планирование имплантации. Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации, течение и продолжительность ишемической болезни сердца связаны с частотой тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений после некардиологической операции и влияют на периоперационные осложнения и смертность. Более того, недавний инфаркт миокарда, который определяется как произошедший в течение 6 мес до некардиологической операции, является независимым фактором риска периоперационного инсульта. Именно поэтому имплантацию у этих пациентов рекомендуется отложить как минимум на 6 мес в зависимости от их общего состояния. Кроме того, для пациентов с систолическим давлением <180 мм рт.ст. и диастолическим давлением <110 мм рт.ст. нет доказательств того, что отсроченное хирургическое вмешательство улучшит прогноз. Имплантацию оптимально отложить на срок до 12 мес у пациентов после стентирования из-за двойной антитромбоцитарной терапии. Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) в низких дозах можно продолжать во время операции без значительного повышения риска кровотечения. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента применяются при артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, но обычно вызывают непрекращающийся кашель в качестве побочного эффекта.

Блокаторы рецепторов ангиотензина могут быть альтернативной терапией с аналогичной эффективностью и уменьшают побочный эффект.

План хирургической операции должен быть тщательно разработан с учетом состояния резидуальной кости и протеза пациента. Мы также рекомендуем безлоскутную хирургию с использованием компьютерной навигации для пациентов с отсутствием нескольких зубов и в сложных клинических ситуациях. Преимуществом такого подхода является отсутствие откидывания лоскута, что, в свою очередь, сокращает время операции, снижает риск кровотечения и уменьшает послеоперационный дискомфорт. Установка нескольких имплантатов (>3) во время одной операции не рекомендуется из-за относительно высокого риска кровотечения и увеличения стресса пациентов.

Перед имплантацией врач-стоматолог должен объяснить пациенту этапы лечения, а также возможные осложнения. Перед хирургической операцией пациент должен подписать бланк информированного согласия.

2. Периоперативный период:

- Мониторинг артериального давления. Артериальное давление может повышаться во время операции из-за стресса, тревожности и боли. Хотя пациенты могут принимать антигипертензивные препараты, мониторинг артериального давления по-прежнему необходим. Мы рекомендуем проводить имплантацию утром, с коротким временем ожидания. Рабочая обстановка должна быть тихой, и во время стоматологических процедур следует избегать перерывов. Седативные препараты могут быть необходимы для снижения стресса.

- Меры антисептики при имплантации. Пациенты должны прополоскать полость рта хлоргексидином 0,12—0,20% в течение 3 мин перед операцией.

- Кислород. Для пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе дополнительная подача кислорода (4—6 л/мин) через носовую канюлю поможет удовлетворить дополнительные потребности миокарда. Кроме того, необходимо подготовить дополнительный кислород для всех пациентов с ишемической болезнью сердца.

- Анестезия и седация. Для проведения операции требуется местная анестезия в безопасной дозировке и рекомендуется непрерывный электрокардиографический мониторинг. У пациентов с аритмией анестезию следует проводить с осторожностью. Лидокаин имеет нежелательное взаимодействие с амиодароном (Кордароном). Половина нормальной дозы безопасна для пациентов, принимающих амиодарон, и артикаин также является безопасной альтернативой. Эпинефрин (Адреналин) как вазопрессор приведет к высокому риску эпизодов острой артериальной гипертензии у пациентов, принимающих неселективные β-адреноблокаторы, такие как пропранолол, пиндолол, карведилол и лабеталол. Кроме того, эпинефрин (Адреналин*) и м-холиноблокаторы (например, атропин) оказывают возбуждающее действие на сердце, поэтому их следует с осторожностью применять вместе с анестетиками у пациентов с любой сердечной аритмией. Кроме того, у пациентов с сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий дигоксин как часто назначаемое лекарственное средство имеет некоторые побочные эффекты, связанные с аритмией. Таким образом, этим пациентам следует с осторожностью назначать эпинефрин (Адреналин*) и антихолинергические препараты. Закись азота, как газ без цвета и запаха, широко используется в стоматологической практике, особенно при дентофобии и тревожности. Сообщается, что закись азота оказывает негативное влияние на функцию эндотелия, что может ухудшить послеоперационную сердечно-сосудистую функцию.

- Гемостатические мероприятия. Перед операцией необходимо составить план гемостаза для пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Для составления плана хирургических гемостатических мероприятий необходима консультация кардиолога. Доказано, что общепринятые местные гемостатические мероприятия, включая механическую компрессию, тампонаду, наложение швов и местные гемостатические средства, эффективны для остановки кровотечения. Lockhart и соавт. предлагают использовать электрокоагуляцию для остановки кровотечения во время инвазивных стоматологических процедур. Как упоминалось ранее, нельзя отменять варфарин или ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) перед операцией. После консультации кардиолога пациентам с допустимым МНО (<4,0) можно безопасно провести имплантацию.

3. Послеоперационный период:

- Регулярные осмотры для пациентов. Врач-стоматолог должен дать пациенту подробные рекомендации после операции. В течение 24 ч следует избегать курения, полоскания рта и тяжелых физических нагрузок. В течение первых 24 ч рекомендуется щадящая диета. Пациент должен принимать лекарственные средства по назначению стоматолога. Антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) необходимо применять не менее 1 нед. Стоматолог должен предоставить пациенту контактную информацию для связи в экстренных ситуациях после операции имплантации.

- Антибиотикотерапия. В целом пока неясно, можно ли уменьшить количество послеоперационных инфекций и случаев отторжения имплантата с помощью антибиотиков. Более того, не существует единого мнения о схеме дозирования антибиотиков при имплантации. Как упоминалось ранее, пациентам с повышенным риском инфекционного эндокардита рекомендуется антибиотикопрофилактика после имплантации. Следует внимательно изучить лекарственное взаимодействие, и дозировку антибиотиков должен определить кардиолог.

- Анальгетики и противовоспалительные средства. После операции имплантации, особенно в первые несколько дней, часто бывает необходимо использовать анальгетики для контроля боли. Сообщается, что парацетамол безопасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пациентам, принимающим клопидогрел и варфарин, не рекомендуется применение НПВС, так как риск желудочно-кишечного кровотечения возрастает в 2—5 раз. Однако пациенты могут безопасно получать монотерапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (100 мг). Кроме того, у пациентов с артериальной гипертензией прием НПВС в течение более 5 дней может снизить эффективность большинства антигипертензивных средств, за исключением блокаторов кальциевых каналов. Согласно клиническим протоколам Европейского общества кардиологов/Европейского общества анестезиологов, поскольку лекарственные взаимодействия этих препаратов у пациентов с ССЗ до конца не изучены, их назначения следует избегать у некоторых пациентов, то есть у пожилых людей, пациентов с почечной или сердечной недостаточностью, пациентов, принимающих диуретики, и у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

- Оценка сердечно-сосудистого риска. У пациентов с МЕТ <4 или со значением >2 пересмотренного индекса кардиального риска рекомендуется послеоперационное измерение уровня мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного тропонина для ранней диагностики потенциальных осложнений. Сроки возникновения и методы лечения осложнений гораздо более важны, чем распространенность осложнений.

в) Реставрация:

- Время проведения реставрации. Успешность имплантации зависит от остеоинтеграции. В настоящее время нет доступных клинических исследований, указывающих на то, что ССЗ могут влиять на приживление имплантатов. Однако, учитывая ухудшение общего состояния у этих пациентов, мы предлагаем увеличить время для заживления или использовать временную коронку с уменьшенной окклюзионной нагрузкой до установки постоянной реставрации.

- Оценка остеоинтеграции. Очень важно количественно оценить стабильность имплантата в различные моменты времени и определить долгосрочный прогноз, основанный на измерении стабильности имплантата у пациентов с ССЗ из-за возможных изменений их общего состояния.

- Ретенция реставраций. Пациенты с ССЗ имеют плохое состояние полости рта и более подвержены инфекциям полости рта и пародонтиту. Гиперплазия десен из-за приема блокаторов кальциевых каналов — один из наиболее частых оральных симптомов у пациентов с артериальной гипертензией. Следует отметить, что, помимо кашля, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента имеет другие побочные эффекты — ангионевротический отек и периоральный отек; из-за аналогичного механизма возникновения эти явления можно спутать с одонтогенной инфекцией. Учитывая эти возможные факторы риска, мы настоятельно рекомендуем использовать винтовую фиксацию для более легкой эксплуатации. Винтовая фиксация позволяет легко и безопасно снять коронку, что делает удобным уход за имплантатом.

г) Поддерживающая терапия после протезирования:

1. Факторы риска отторжения имплантата. Последующее 31-летнее наблюдение с участием 6384 пациентов показало, что после корректировки с учетом возраста, пола и локализации имплантата не было выявлено системного заболевания/расстройства, связанного с отторжением имплантата. Курение является существенным фактором риска, который может привести к раннему отторжению дентальных имплантатов. Именно поэтому пациентам с ССЗ и с дентальными имплантатами следует отказаться от курения. Помимо курения, наличие пародонтита в анамнезе также является фактором риска раннего отторжения имплантата. Из-за тесной взаимосвязи ССЗ и пародонтита следует проводить тщательный и полный осмотр полости рта пациентов с ССЗ для своевременной диагностики и лечения возможного периимплантита и других проблем полости рта.

2. Профилактика и терапия периимплантатного мукозита и периимплантита. Распространенность периимплантита у пациентов с ССЗ составила 27,3%. Более того, пациенты с ССЗ в анамнезе в 7,7 раза чаше страдают периимплантитом после поправки на возможные искажающие факторы. Чтобы предотвратить возникновение периимплантита у пациентов с ССЗ, необходимо регулярно проводить профессиональную гигиену полости рта и поддерживать хороший уровень гигиены полости рта в домашних условиях. Кроме того, было отмечено, что сопутствующие заболевания, помимо ССЗ, такие как СД и хроническая болезнь почек (ХБП), также играют важную роль в развитии заболеваний пародонта. Именно поэтому контроль этих системных заболеваний может помочь в профилактике болезней пародонта и периимплантита. Недавний систематический обзор показал, что консервативное лечение болезней пародонта было достаточным для улучшения состояния пародонта у пациентов с ССЗ и оказывало положительное воздействие на системное воспаление, которое способствовало развитию ССЗ. Однако, если консервативное лечение неэффективно, следует применять другие доступные методы лечения, например регенеративные подходы.

д) Заключение:

Оценка общего состояния:
1. Сбор системного анамнеза, включая метаболический синдром, иммунный статус или инфекцию, анемию и функцию свертывания крови.
2. Оценка функциональных возможностей:
а) у пациентов с инсультом и орофациальной дисфункцией требуется тщательный сбор анамнеза перед операцией;
б) у пациентов с МЕТ <4 рекомендуется послеоперационное измерение мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного тропонина.
3. Оценка сердечно-сосудистого риска:
а) у пациентов с высоким риском рекомендуется предоперационное измерение высокочувствительного тропонина Т, сердечного тропонина I, мозгового натрийуретического пептида и N-концевого фрагмента-предшественника мозгового натрийуретического пептида;
б) у пациентов со значением >2 пересмотренного индекса кардиального риска рекомендуется послеоперационное измерение уровней мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного тропонина.
4. Оценка сердечной функции:
а) рекомендуется эхокардиография;
б) у пациентов с транзиторной ишемической атакой и/или инсультом в анамнезе в течение 6 мес необходимы визуализирующие исследования сонных артерий и головного мозга.
5. Оценка общего количества эритроцитов или гемоглобина в крови.
6. Оценка свертывающей способности крови: рекомендуется МНО <1,5, а для простой операции имплантации приемлемо МНО 2—4.
7. Оценка артериального давления: пациентам с систолическим давлением >180 мм рт.ст. и диастолическим давлением >110 мм рт.ст. рекомендуется отсроченное хирургическое вмешательство.
8. Другое:
а) после инфаркта миокарда до операции имплантации должно пройти не менее 6 мес, а после стентирования рекомендуется не менее 12 мес;
б) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента рекомендуется заменить на блокаторы рецепторов ангиотензина;
в) у пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты, не следует отменять прием варфарина или ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) перед операцией.
9. Перед операцией настоятельно рекомендуется консультация кардиолога.

Борьба с инфекцией и воспалением полости рта:
1. Стоматологическое лечение кариеса, пульпита и верхушечного периодонтита.
2. Лечение болезней пародонта:
а) лечение болезней пародонта и урок гигиены полости рта необходимы перед операцией;
б) после операции необходимо регулярное проведение профессиональной гигиены полости рта.
3. Химический контроль зубного налета: после операции хлоргексидин 0,12% 2 раза вдень не менее 1 нед.
4. Антибиотики и НПВС: а) использование антибиотиков рекомендуется перед операцией и после нее. Амоксициллин назначается перорально, и пациентам с аллергией на амоксициллин можно принимать цефалексин и клиндамицин; б) следует избегать назначения НПВС следующим пациентам: пожилым людям; пациентам с почечной или сердечной недостаточностью; принимающим диуретики и с нестабильной гемодинамикой. Пациенты могут получать монотерапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) 100 мг.
5. Связанные системные факторы: (а) следует избегать курения; б) назначить адекватное лечение сопутствующей патологии, например СД и ХБП.

Планирование имплантации:
1. Рекомендуется безлоскутная хирургия с компьютерной навигацией.
2. Не рекомендуется устанавливать несколько имплантатов (>3) во время одной операции.
3. Операцию рекомендуется проводить утром с коротким временем ожидания.

Во время имплантации:
1. Необходимы контроль артериального давления и постоянный мониторинг электрокардиографии.
2. Полоскание хлоргексидином 0,12—0,20% в течение 3 мин перед операцией.
3. Кислород:
а) дополнительная подача кислорода должна проводиться у всех пациентов с ишемической болезнью сердца;
б) пациентам, имеющим в анамнезе стенокардию или инфаркт миокарда, рекомендуется дополнительная подача кислорода (4—6 л/мин) через носовую канюлю.
4. Анестезия и седация:
а) 4% артикаин без эпинефрина (Адреналина) является безопасным выбором;
б) для пациентов с тревожностью и дентофобией в настоящее время рекомендуется диазепам (0,1—0,8 мг/кг перорально однократно). Однако перед операцией рекомендуется обязательная консультация кардиолога из-за вариабельности дозировки.
5. Гемостатические мероприятия: у пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты, мероприятия местного гемостаза могут эффективно контролировать кровотечение. Электрокоагуляция может быть дополнительным методом для остановки кровотечения во время инвазивных стоматологических процедур.
6. Настоятельно рекомендуются минимально инвазивные процедуры имплантации, особенно при лечении антиагрегантами и антикоагулянтами.

Реставрация:
1. Перед постановкой постоянного протеза предлагается продлить время заживления или использовать временную коронку с меньшей окклюзионной нагрузкой.
2. Перед постановкой постоянного протеза рекомендуется оценка остеоинтеграции.
3. Для удобства эксплуатации рекомендуется использовать винтовую фиксацию.

е) Клинический случай. Ниже приведен простой клинический случай пациента с ССЗ (рис. 1-6).

- Также рекомендуем "Советы по имплантации зубов при болезнях почек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2022