К тяжелым последствиям челюстно-лицевых ранений относятся также рубцовые стяжения тканей, окружающих ротовую щель больного, т. е. образование микростомии.
Микростомия представляет собой не только серьезную анатомическую деформацию рта, но и влечет за собой весьма тяжелые функциональные расстройства. Нарушается функция приема пищи, речи.
Успешная борьба с сужением ротовой щели ведется хирургическими и ортопедическими методами. Ортопедическое вмешательство в этих случаях сводится к растягиванию рубцов измененных тканей, прилегающих к ротовой щели, при помощи специальных аппаратов (З. Я. Шур и др.).
Следует также остановиться на специальной методике протезирования этих больных. Сужение ротового отверстия лишает врача возможности пользоваться обычными оттискными ложками для снятия оттиска Приходится прибегать к специальным разборным ложкам, предложенным разными авторами. Однако целесообразнее снять оттиск обычной стандартной ложкой, разрезанной на две половины. Методика снятия оттиска следующая половину ложки с гипсом вводят в рот с целью снять оттиск с одной половины челюсти (допустим, левой). Когда гипс хорошо затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск оставляют во рту, накладывают новый слой гипса на передний край оттиска и вводят в рот другую половину ложки с гипсом для снятия оттиска со второй половины челюсти (правой).
Когда гипс хорошо затвердеет, вынимают из полости рта вторую половину ложки, режут гипс обычным способом, удаляют оттиск из полости рта, складывают его и отливают модель. Определение центральной окклюзии производится не восковыми шаблонами с валиками, а гипсовыми валиками.
Конструкция протеза при микростомии тоже необычная. Протезы для этой цели изготовляются складные и разборные. Складными называются протезы, состоящие из двух частей, соединенных шарниром. Протез складывается, благодаря чему он уменьшается в длину; в таком виде его вводят в рот через узкую щель. Во рту протез разводят и укладывают на своем ложе.
Складной протез состоит из двух или трех частей. Одна часть — складная — снабжена шарниром; ее вводят в рот в сложенном виде и разводят в полости рта. Другая часть — отдельная; при помощи введенных в нее двух или трех штифтов эту часть вставляют в первую часть, в которую вварены специальные трубки. Разборный протез может состоять из трех частей.
Протезирование неправильно сросшихся переломов.
Правильное оказание помощи раненному в челюсть заключается в лечении не только раны, но и перелома. Лечение раны и перелома заключается в сочетании двух лечебных мероприятий: ранней обработке раны и своевременной фиксации отломков. Эти мероприятия дополняют друг друга и должны таким образом проводиться параллельно, одновременно. В этих случаях переломы челюстных костей, не осложненные дефектом костной ткани, заживают правильно без деформаций поврежденного органа. При несвоевременно оказанной первой помощи или при допущении врачом погрешности в наложении фиксирующего аппарата, а именно при неправильной репозиции отломков, при рано снятой шине или при неправильном ее наложении, челюстные кости заживают со смещением отломков. В результате получаются неправильно сросшиеся переломы.
Характер таких деформаций различен. В одних случаях отломки могут быть смещены в вертикальном направлении. Зубы одной половины челюсти смыкаются полностью, другие совсем не смыкаются. В других случаях, при которых вследствие неправильной репозиции, а именно при соединении двух отломков, между которыми был небольшой костный дефект, отломки срастаются и в результате получается укороченная нижняя челюсть со смещением всей нижней челюсти дистально; зубы, в особенности в области фронтального участка, не смыкаются с верхними и расположены кзади от верхних.
Неправильно сросшиеся переломы должны характеризоваться не только с точки зрения направления смещения, но и с точки зрения степени смещения отломков. Деформация поврежденной челюсти может быть незначительная, влекущая за собой небольшое нарушение окклюзионных контактов, и, следовательно, функции жевания. Может быть весьма значительная деформация, нарушающая сильно акт жевания, речь и другие отправления полости рта.
Лечение неправильно сросшихся переломов с незначительным нарушением функции не требует особого ортопедического вмешательства. Иногда в этих случаях требуется назначительное подпиливание одних зубов и удлинение при помощи искусственных коронок других зубов.
Сложнее решается этот вопрос в тех случаях, когда имеется значительная деформация одной из челюстных костей, допустим, нижней, и деформация характеризуется полным нарушением смыкания зубных рядов. В этих случаях иногда применяют поперечную остеотомию на месте костной мозоли или рядом с костной мозолью, затем производят правильную репозицию отломков и изготовляют ортопедический аппарат для удержания отломков в Правильном положении до консолидации мозоли между отломками.
Для изготовления фиксирующего аппарата снимают до остеотомии оттиски с верхней челюсти и деформированной нижней челюсти. Отливают модели, затем разрезают модель нижней челюсти в области, намеченной для остеотомии, складывают части модели с моделью верхней челюсти в состоянии центральной окклюзии и изготовляют шину для фиксации отломков.
Лучше всего изготовить кольцевую шину, которая дает возможность следить за правильным смыканием зубов.
В тех случаях, при которых невозможно по той или другой причине кровавое исправление неправильно сросшегося перелома, применяют бескровный метод — ортопедическое вмешательство, а именно изготовляют аппарат несъемный или съемный. При вертикальном смещении отломков сросшегося перелома применяются несъемные аппараты, состоящие из мос-товидных протезов или спаянных коронок, надетых на зубы, не смыкающиеся со своими антагонистами. Эти аппараты изготовляются только тогда, когда количество несмыкающихся зубов незначительное. При большом количестве несмыкающихся зубов изготовляют съемные аппараты из пластмассы в виде каппы, накладывающейся на жевательные и режущие края несмыкающихся зубов.
При наличии клинической картины, которая характеризуется деформацией костной ткани в трансверзальном направлении, изготовляется аппарат с двойным рядом зубов следующей конструкции.
Изготовляют каппу на все зубы; каппой обычно поднимают прикус. Поднятие прикуса до нормальной высоты весьма желательно, так как деформированная челюстная кость повлекла за собой уменьшение высоты прикуса. Изготовленную каппу припасовывают в полости рта и снимают новый оттиск вместе с каппой, а также определяют центральную окклюзию. Лаборант моделирует на модели второй ряд зубов с вестибулярной стороны. Второй ряд зубов должен быть так моделирован, чтобы зубы артикулировали с антагонистами.
Таким образом, съемная каппа с двойным рядом зубов восстанавливает правильную окклюзию зубных рядов больного.
