2. Определения:
• МБТ: инфекция с аэрогенным (воздушно-капельным) механизмом передачи
• Гранулема: эпителиоидные гистиоциты, в т.ч, гигантские клетки Лангханса, окруженные лимфоцитами
• Очаг Гона: первичный легочный очаг ТБ
• Комплекс Ранке: очаг Гона + поражение лимфоузлов
б) Визуализация:
1. Рентгенография легких при туберкулезе:
• Легочный ТБ:
о Участки консолидации, очаги, и/или объемные образования ± кавитация
о Поражение верхних долей и/или верхних сегментов нижних долей
о Сегментарные или субсегментарные участки консолидации часто обнаруживаются у пациентов с выраженным снижением иммунитета и ТБ лимфаденитом
• ТБ лимфаденит:
о Лимфаденопатия средостения и/или корней легких
о Может имитировать злокачественную опухоль
• Милиарный ТБ:
о Микроузелки <3 мм («просяноезерно»)
о Может проявляться разбросанными участками «матового стекла»
• Туберкулома:
о Мягкотканный или обызвествленный очаг
о Часто с сателлитными очагами поблизости
• ТБ плевры:
о Свободный или осумкованный плевральный выпот
о Гидропневмоторакс - признак бронхоплеврального свища
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у девушки 16 лет с кавитирующим мультирезистентным туберкулезом визуализируются множественные очаги с признаками кавитации и очаги в виде «дерева в почках». Обратите внимание на полостиво внутрилегочных очагах.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этой же пациентки, видны гранулемы вокруг бронхиол и стенок альвеол, соотносящиеся с «деревом в почках» на КТ.
(Слева) На аксиальной КТВР (слева) и аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ (справа) у пациента с туберкулезом в верхней доле левого легкою визуализируется узел, окруженный мелкими сателлитными очагами, часто ветре чающимися при туберкулезе. Туберкулез может имитировать рак легкого на диагностических изображениях.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этою же пациента, виден конгломерат гранулем с казеозным некрозом в центре.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 37 лет с острым миелолейкозом и туберкулезом в верхней доле левого легкою визуализируется опухолеподобный участок консолидации, окруженный «матовым стеклом». Такая лучевая картина очень часто встречается у пациентов с туберкулезом на фоне иммунодефицита.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска тематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этою же пациента, видны гранулемы с казеозным некрозом и фибринозный экссудата между ними.
2. КТ легких при туберкулезе:
• ТБ легких:
о Центрилобулярные очаги и ветвящиеся структуры («дерево в почках») (наиболее типичные изменения):
- Симптом «галактики»: очаг, окруженный сателлитными очагами меньшего размера
о Очаги, объемные образования, и/или участки консолидации с признаками кавитации:
- Кавитация (20-45%)
о Участки консолидации, занимающие легочную дольку:
- Очаговые или «географические» неоднородные участки
- Локализация: верхушечные или задние сегменты верхних долей, верхние сегменты нижних долей
о Утолщение стенок бронхов
о Плохо отграниченные очаги и линейные тяжи (25%)
о Туберкулома (очаг/объемное образование) (5%)
• ТБ лимфаденит:
о Гиподенсный участок в центре, контрастное усиление на периферии
о Типичная односторонняя лимфаденопатия корня легкого и/или паратрахеальная лимфаденопатия
• ВИЧ(+):
о Лимфаденопатия с вовлечением нескольких групп лимфоузлов
о Консолидация легочной ткани у пациентов с тяжелым иммунодефицитом (СПИД) и уровнем CD4 <200 клеток/мм3 о Обширное поражение легочной ткани, лимфоузлов и внутренних органов за пределами грудной полости
• Милиарный ТБ:
о Очаги («просяное зерно») с диффузным хаотическим распределением в обоих легких; множественные, размером 1-3 мм о 2-6% случаев первичного ТБ, чаще возникает при реактивации ТБ
о Утолщение междольковых перегородок и внутридольковые тяжи (типичные находки)
о Диффузные или локальные участки «матового стекла»
• ТБ плевры:
о Плевральный выпот, возможно, осумкованный
о Утолщение, контрастное усиление, обызвествление плевры
о Сопутствующий ТБ легких (часто):
- Субплевральные и перибронховаскулярные микроузелки, утолщение междольковых перегородок
- Может напоминать злокачественную опухоль
- Парадоксальный ответ: увеличение внутрилегочных очагов после начала эффективного лечения
о Плевральный выпот на стороне поражения
о Бронхоплевральный свищ:
- Гидропневмоторакс, возможно, напряженный
о Эмпиема плевры, сообщающаяся с внешней средой
- Жидкость и мягкотканный компонент с распространением из полости плевры в мягкие ткани грудной стенки ± свищ, открывающийся в коже
3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Пораженные ткани при ТБ обычно накапливают ФДГ
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 27 лет с милиарным туберкулезом визуализируются милиарные очаги с хаотическим распределением на фоне «матового стекла». Милиарные очаги часто возникают при реактивации туберкулеза. Без соответствующего лечения летальность достигает 100%.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента визуализируются милиарные очаги на фоне обширных участков «матового стекла». Милиарные очаги - показание к эмпирической терапии в отсутствие микробиологического подтверждения, повышающей выживаемость.
(Слева) На микрофотографии с малым увеличением (окраска тематоксилин-эозином) у этого же пациента визуализируются гранулемы, хаотически разбросанные по ходу бронховаскулярных пучков, стенок альвеол, и субплеврального интерстиция.
(Справа) На фотографии макропрепарата, полученного у пациента с туберкулезом легких, определяется казеозный («творожистый») некроз, сопоставимый с изменениями, обнаруженными при исследовании микропрепарата.
(Слева) На корональной КТ с КУ у женщины 22 лет, страдающей туберкулезом, визуализируются увеличенные лимфоузлы средостения с гиподенсными зонами некроза в центре, и участками накопления контраста на периферии.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных при биопсии средостения у этой же пациентки, визуализируется увеличенный лимфоузел, замещенный зонами гранулематозного воспаления и участками казеозного некроза.
1. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция легких:
• Mycobacterium avium-intracellularecomplex (MAC), Mycobacterium kansasii и др.
• Классическая или кавитирующая инфекция неотличима от кавитирующего ТБ на диагностических изображениях:
о Предполагайте ТБ, пока не доказано обратное
о Необходимо исследование мокроты и/или другие лабораторные исследования
2. Бронхопневмония:
• Центрилобулярные микроузелки и/или очаги в виде «дерева в почках»
• Поражение верхних долей или верхних сегментов нижних долей с зонами кавитации - признак ТБ
3. Некротическая лимфаденопатия:
• Центральный некроз и периферическое контрастное усиление:
о Другие инфекции: грибки
о Метастатическая лимфаденопатия: рак легкого, плоскоклеточный рак головы и шеи
4. Милиарные микроузелки:
• Милиарная грибковая инфекция
• Милиарные метастазы:
о Папиллярный рак щитовидной железы
• Трансбронхиальная биопсия позволяет дать точный диагноз
5. Рак легкого:
• Возможна кавитация (в случае плоскоклеточного рака)
• «Дерево в почках» обычно отсутствует
6. Саркоидоз:
• Возможен симптом «галактики» на КТ
• Более обширная и симметричная лимфаденопатия средостения и двухсторонняя лимфаденопатия корней легких
• Очаги с признаками кавитации обнаруживаются редко
• Для дифференциальной диагностики с ТБ может потребоваться биопсия
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с туберкулезом в обоих легких визуализируются мелкие сливные очаги (симптом «галактики»). В данном случае отсутствует центральный очаг большего размера, но наличие мелких сливных очагов позволяет предположить туберкулез.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) у этого же пациента видны мелкие сгруппированные казеозные гранулемы (картина соотносится с симптомом «галактики», обнаруженным на КТ).
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в легочном (слева) и мягкотканном (справа) окне у молодого мужчины, страдающего туберкулезом, в верхней доле правого легкого визуализируется участок консолидации, окруженный очагами в виде «дерева в почках». Обратите внимание на плевральный выпот на троне поражения, утолщение и контрастное усиление париетальной плевры.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины 29 лет со СПИД (CD4<142 клеток/мм3) и туберкулезом определяется некротическая надключичная и медиастинальная лимфаденопатия с распространением в прилежащие отделы легкого.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 53 лет с туберкулезом визуализируется туберкулома, выглядящая как мягкотканный узел неправильной формы. Туберкулома может имитировать первичный рак легкого морфологически и на ПЭТ/КТ, накапливая ФДГ.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этою же пациента, определяются признаки гранулематозною воспаления вокруг центральной зоны некроза, наряду с различным количеством коллагена в туберкуломе. Обратите внимание на казеозную гранулему поблизости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Центрилобулярные микроузелки и очаги в виде «дерева в почках»: казеозный некроз и гранулематозное воспаление в терми-нальных/респираторных бронхиолах и альвеолярных протоках либо рядом с ними
• Дольковая или сегментарная консолидация: гранулематозные узлы (микроабсцессы и окружающие их эпителиоидные гистиоциты в фибринозном экссудате в альвеолярных пространствах)
• Кавитация: центрилобулярные полости могут прогрессирующе сливаться, формируя полость большего размера:
о Стенка полости: казеозный некроз, эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки, грануляционная ткань, фиброзная капсула
• Милиарные очаги: желтовато-белого цвета, содержат казеозные некротические массы, располагаются в стенках альвеол, междольковых перегородках, в субплевральных отделах легких
• Туберкулома: хорошо отграниченный очаг ТБ в паренхиме легкого:
о Центр: казеозный некроз
о Периферия: эпителиоидные гистиоциты, многоядерные гигантские клетки с различным содержанием коллагена
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кавитация:
о Сообщение паренхиматозных очагов ТБ с просветом дыхательных путей и последующим оттоком в них некротического материала
• ТБ лимфаденит:
о Гранулематозное воспаление и лимфаденопатия
3. Микробиология:
• МБТ: облигатные патогены рода Mycobacteriaceae, вызывающие туберкулез
• Аэробные, требующие большого количества кислорода
• Окрашиваются по Цилю-Нильсену, являются кислотоустойчивыми
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Хронический кашель (>3 недель)
о Боль в груди
о Кровохарканье
о Слабость и потеря веса
о Лихорадка, озноб, ночная потливость
• Клинический профиль:
о Концепция первичного и постпервичного (вторичного) ТБ устарела:
- У здоровых людей возникает картина вторичного ТБ (например, кавитация), даже если они не были инфицированы ранее
- У пациентов с иммунодефицитом развивается картина первичного ТБ (консолидация и/или лимфаденопатия), даже если они уже инфицированы
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР):
о Чувствительность: 74-85%, специфичность: 88-93%
о У пациентов с отрицательным анализом мокроты чувствительность 53-73%
• Латентный ТБ:
о Лица, подверженные риску ТБ, должны подвергаться скринингу
о Туберкулиновая реакция (PPD) (+) или тест высвобождения гамма-интерферона (IGRA) (+)
о При положительной реакции: профилактика изониазидом (6 месяцев)
• Исследование мазка мокроты и культуральный анализ:
о Определение резистентности к антимикробным препаратам
о Кислотоустойчивые бактерии при исследовании мокроты или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) могут являться НТМ, для окончательной диагностики требуется культуральное исследование
• Визуализация:
о Рентгенография органов грудной клетки - метод выбора:
- Высокая диагностическая ценность отрицательного результата
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ТБ эндемичен для всех стран мира; в Юго-Восточной и Западной Азии (Океании) и Африке: 58% и 28% новых случаев соответственно о 2014 год:
- 9,6 млн. новых случаев:
1,2 млн. (12%) пациентов с ТБ страдают СПИД
- 1,5 млн. летальных исходов
- 3,3% новых случаев ТБ обусловлены мультирезистентны-ми формами
3. Течение и прогноз:
• Смертность без лечения при ТБ, мазок(+): 70%
• Смертность без лечения при ТБ мазок(-), посев(+): 20%
• ТБ у ВИЧ-инфицированных быстро приводит к гибели, средняя выживаемость <6 месяцев
4. Лечение:
• Принципы терапии:
о Множественные препараты (в зависимости от чувствительности); предпочтительные препараты: изониазид, рифампин, этамбутол, пиразинамид
5. Прогноз:
• Уровень успешности терапии-80%
• Предикторы летальности:
о ВИЧ-инфекция
о ТБ, мазок мокроты (+)
о Мультирезистентный ТБ
о ТБ в анамнезе
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Активный туберкулез при верхнедолевой пневмонии с кавитацией:
о При подозрении на кавитацию в верхней доле КТ помогает подтвердить патологические изменения
о Пациенты с кавитацией в верхних долях должны изолироваться, пока не исключен ТБ
ж) Список использованной литературы:
1. Rozenshtein A et al: Radiographic appearance of pulmonary tuberculosis: dogma disproved. AJR Am J Roentgenol. 204(5):974-8, 2015
2. Ко JM et al: Pulmonary changes of pleural ТВ: up-to-date CT imaging. Chest. 146(6):1604-11, 2014
3. LeeJY et al: Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 24(5):691-8, 2000
Видео признаки туберкулеза легких на рентгенограмме и КТ при нормальном иммунитете
