Расположение блуждающего нерва. Лимфатическая система средостения
Блуждающий нерв справа идет позади правой безымянной и верхней полой вены, затем кзади от правого главного бронха и легочных вен. На этом уровне он достигает задней поверхности пищевода и спускается с ним в брюшную полость. Левый блуждающий нерв, располагаясь кпереди и слева от дуги аорты и отдавая здесь левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади, поднимается к гортани по передней поверхности пищевода, идет далее позади левого корня легкого, а затем по передней поверхности пищевода в брюшную полость. Левый возвратный нерв, как это будет показано ниже, часто поражается при заболеваниях органов средостения.
Чревные нервы, образуясь из ветвей, исходящих из ганглиев симпатического ствола, располагаются непосредственно на боковых поверхностях позвоночника. Сам же ствол симпатического нерва с его ганглиями лежит на поверхности головок ребер и фактически находится уже вне заднего средостения. В переднем и особенно заднем средостении имеются мощные сплетения симпатических и парасимпатических нервных волокон, иннервирующих расположенные здесь органы.
Средостение богато снабжено сетью лимфатических сосудов и лимфатическими узлами. Этот сложный аппарат тесно связан со всей лимфатической системой человеческого организма. Знание топографической анатомии системы лимфатических узлов в средостении и путей лимфотока имеет большое практическое значение при диагностике злокачественных поражений лимфатических узлов и определении путей метастазирования.
Среди многочисленных схем топографического расположения лимфатических узлов и их обозначений всеобщее признание получила схема, предложенная В. А. Сукенниковым. Отличительной стороной этой схемы является ее простота, обусловленная тем, что автор ввел в схему только часть лимфатических узлов средостения, а именно группы, расположенные вдоль трахеобронхиального дерева. Но в средостении имеются и другие не менее важные в практическом отношении группы лимфатических узлов. Поэтому при изучении злокачественных опухолей средостения схема В. А. Сукенникова не может в полной мере удовлетворить современные требования. Наиболее полное представление о лимфатическом аппарате средостения дает схема Д. А. Жданова, опубликованная в 1952 г.
Д. А. Жданов, как известно, различает в средостении три основные группы лимфатических узлов: передние медиастинальные, задние медиастинальные и перитрахеобронхиальные.
1. Передние медиастинальные лимфатические узлы состоят из нижней и верхней групп:
а) верхняя группа образует три цепочки лимфатических узлов (правую, левую и поперечную), расположенных вдоль крупных сосудов переднего средостения. Правая цепочка идет вдоль верхней полой и правой безымянной вен по их передней стенке, левая цепочка — вдоль общей сонной артерии, по ее передней стенке и по ходу левого блуждающего нерва. Обе эти вертикально идущие цепочки связывает поперечная цепочка лимфатических узлов, располагающаяся вдоль левой безымянной вены. Верхняя группа передних медиастинальных лимфатических узлов очень часто поражается при различных злокачественных процессах в средостении;
б) нижняя группа представлена несколькими лимфатическими узлами, лежащими спереди, по обеим сторонам перикарда и у места проникновения в диафрагму диафрагмальных нервов.
2. Задние медиастинальные лимфатические узлы расположены небольшими группами на стенке пищевода (2—5 околопищеводных узла) и между аортой и пищеводом на уровне нижних легочных вен (1—2 узла). Как перед ние нижние, так и задние медиастинальные лимфатические узлы сравнительно редко поражаются при злокачественных опухолях.
3. Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы разделяются на три группы: а) паратрахеальные (по 3—6 узлов на передне-боковых стенках трахеи), б) бифуркационные (3—5 узлов в области бифуркации трахеи), в) лимфатические узлы, расположенные вдоль главных бронхов до выхода их за медиастинальную плевру. Далее уже идут бронхо-пульмональные лимфатические узлы, относящиеся к корням легких.
Перитрахеобронхиальные лимфатические узлы и представлены в схеме В. А. Сукенникова. Эта группа узлов наряду с верхними узлами переднего средостения является наиболее частым исходным пунктом злокачественных опухолей и местом их метастазирования.
Лимфатические узлы средостения связаны системой выносящих лимфатических сосудов как между собой, так и непосредственно с грудным протоком, с яремными и подключичными лимфатическими стволами. Последнее и обусловливает наиболее частые пути метастазирования злокачественных опухолей в лимфатические узлы груди и шеи.
