Механизм изменения трахеобронхиального содержимого.
Тахикинины являются индукторами не только микроваскулярного просачивания, но и секреции слизи из подслизистых желез и бокаловидных клеток. При воспалении, в частности при бронхиальной астме, показано повышение в эпителии бронхов активности NOC-энзима, с участием которого формируется окись азота. Система генерации окиси азота стимулирует секрецию муцина. Это повышение выделения NOC, в свою очередь, индуцируется фактором некроза опухоли-альфа (FNO-альфа), который продуцируется альвеолярными макрофагами и лейкоцитами. FNO-альфа также усиливает секрецию слизи. Fischer B.M. et al. показали, что в этой стимуляции FNO-альфа секреции муцина участвует каскад энзимов: фосфатидилхолин-фосфолипаза С, протеин-киназа С и NOC.
Выраженным стимулирующим действием на трахеобронхиальную секрецию обладают метаболиты арахидоновой кислоты-эйкозаноиды. При этом, как было показано в исследованиях Wanner A. et al., in vitro простагландины El, E2 и лейкотриен С4 одновременно усиливали активность цилиарного аппарата мерцательного эпителия трахеи овцы, хотя простагландин F2-альфа этим эффектом не обладал. В то же время Bisgaavd H., Pedersen M. было установлено, что ЛТС4 снижал частоту биения ресничек эпителия. Эти данные согласуются с ранее выявленным фактом, согласно которому медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А), как известно, включающая в себя и ЛТС4, вызывает уменьшение скорости движения секрета в трахее.
При воспалении в составе трахеобронхиального содержимого происходят изменения, приводящие к дискринии. Очевидно, что изменение свойств ТБС при воспалительных процессах связано с изменением его химического состава. Вязкость гнойного бронхиального секрета определяется содержанием в нем кислых мукополисахаридов и ДНК, кислых муцинов и секреторных белков, сывороточного альбумина, полипептидов, содержащих большие количества пролина, глютамина и глицина.
Роль альбумина, который является постоянной составной частью трахеобронхиального содержимого при воспалении как в силу транссудации, так и путем активного транспорта, можно рассматривать двояко. С одной стороны, альбумин - мощный акцептор БАВ, активных свободных радикалов и других повреждающих факторов. С другой стороны, альбумин существенно увеличивает вязкость ТБС путем формирования протеин-гликопротеиновых комплексов, существенно нарушающих мукоцилиарный клиренс. Достаточно единодушны исследователи в точке зрения, что содержание альбумина в ТБС пропорционально активности воспалительного процесса.
Выявлена зависимость между вязкостью мокроты и содержанием в ней фукомуцинов, имеющих в своем составе N-ацетилнейраминовую кислоту, а также между вязкостью и массой сухого остатка мокроты. Для бронхиального секрета из макроскопически здоровых участков бронхиального дерева характерны муцины, содержащие много сиаловой кислоты. Нейтральные муцины и муцины с высоким содержанием сульфата свойственны бронхиальному секрету при воспалительных процессах в бронхах.
Возможно, имеется специализация клеток, продуцирующих трахеобронхиального содержимого с разными видами муцинов. Отмечены значительные колебания и в липидном спектре ТБС. Главной составной частью липидов секрета у больных с неинфицированной мокротой оказались нейтральные липиды, а при наличии инфицированной мокроты - фосфолипиды. Среди фосфолипидов преобладал фосфатидилхолин, а главными жирными кислотами нейтральных липидов были пальмитиновая, стеариновая и олеиновая кислоты.
Высокое содержание свободных жирных кислот и дезоксирибонуклеиновой кислоты в гнойной мокроте, вероятно, является следствием распада клеток слизистой оболочки, лейкоцитов, макрофагов и бактерий. Указанные отличия в химическом составе ТБС определяет и ряд других физико-химических отличий ТБС при воспалениях. Так, наблюдения Страшининой О.А. показали, что самая кислая реакция среды мокроты отмечается при бронхиальной астме, а наиболее щелочная - при раке легкого, при этом наиболее высокая концентрация в мокроте общего белка была характерна для бронхоэктатической болезни, а у больных бронхиальной астмой выявлялась мокрота с минимальным содержанием белка. В то же время содержание сиаловых кислот в мокроте больных раком легкого обычно невелико, а при ХНЗЛ концентрация сиаловых кислот повышается и наибольшее содержание сиаловых кислот в мокроте констатировано у больных с гнойными процессами. Более того, показатели концентрации сиаловой кислоты и общего белка обычно пропорциональны активности воспалительного и некротического процессов в легких.
Проведенные на кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова исследования Воскобойник Т.В. показали, что мокрота больных бронхиальной астмой по химическому составу достоверно отличается от мокроты больных хроническим обструктивным бронхитом. Для больных бронхиальной астмой характерны более высокая гидратация мокроты, более низкое содержание органических и неорганических веществ, в частности калия, натрия, хлоридов, более высокое содержание кальция, чем у больных хроническим бронхитом. Однако эозинофильное воспаление протекает при наличии ТБС с преобладающей концентрацией органических веществ над неорганическими. Мокрота больных инфекционнозависимой бронхиальной астмой менее гидратирована, имеет более высокую суммарную концентрацию органических и неорганических веществ, калия и натрия.
Более того, при одном и том же заболевании возможны различные нарушения состава и свойств трахеобронхиального содержимого. Например, у больных бронхиальной астмой при быстро нарастающей закупорке бронхов в секрете содержание сухого вещества и содержание в нем нейраминовой кислоты существенно не меняется. В этих случаях возникают изменения электролитного состава бронхиального секрета, которые приводят к образованию выпота и обтурации бронхов. В других случаях (при медленном развитии удушья) образуется бронхиальный секрет, в котором масса сухого остатка в 10-20 раз превышает таковую в мокроте слизистого характера. Следовательно, при этом варианте основной механизм, приводящий к изменению характера бронхиального секрета, связан с дегидратацией и формированием чрезвычайно густого и вязкого секрета.
