Сейчас подчеркивается роль эозинофильного воспаления бронхов в генезе ГРБ, хотя и не найдено прямой корреляции между степенью гиперреактивности и выраженностью эозинофильного воспаления. Указывается на особую роль большого основного протеина эозинофилов в развитии ГРБ, в частности, путем стимуляции синтеза и освобождения бронхоактивных простаноидов эпителиальными клетками. Высказываютсясомнения в роли нейтрофилов в развитии ГРБ в большинстве случаев, отчасти из-за участия разных молекул в адгезии и цитокинов в развитии эозинофильного и нейтрофильного воспаления, хотя в некоторых моделях выявлено участие нейтрофилов: показана роль нейтрофилов в развитии ГРБ в экспериментальном бронхоспазме у морских свинок при нейрокинининдуцированном нейтрофильном воспалении бронхов. В последнее время показана эффективность антибиотиковмакролидов у больных БА, что связано, в частности, со снижением бронхиальной гиперреактивности. С другой стороны, эозинофильное воспаление не всегда сопровождается развитием ГРБ и симптомов БА: например, у некоторых больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых и идиопатическим легочным фиброзом в лаважной жидкости определяется маркер активированных эозинофилов - эозинофильный катионный протеин, но никаких симптомов БА у этих больных нет. Авторы считают, что острая гиперчувствительность бронхов после провокации конкретным аллергеном, зависящая от определенных клеток воспаления, выделяющих определенные цитокины, отличается от хронической гиперчувствительности, связанной со структурными изменениями дыхательных путей, в частности, с утолщением базальной мембраны и нарушением нейрональной функции, при этом в лаважной жидкости воспалительные клетки обнаруживаются не всегда, но гистологически в стенке бронха их обычно находят. Выявлено, что у ряда больных БА развитие ГРБ и появление первых приступов удушья и повторных обострений болезни связаны с активацией бактериальной инфекции в органах дыхания.
Доказанная в настоящее время экспериментально выраженная пневмотропность эндотоксина Н. influenzae и его цитотоксическое действие на эпителий, данные о роли пневмококка в развитии антителогенеза и иммунокомплексного воспаления, а также указания на развитие аллергического воспаления бронхов при инфицировании различными грибами подтверждают роль инфекционных агентов в формировании воспаления и ГРБ у больных БА во многом за счет вторичного изменения активности р-адренорецепторов. При этом возможно также развитие парадоксальной реакции на адреналин, которую связывают с повышенной функциональной активностью а-адренорецепторов.
Инфекционные агенты бактериальной и, особенно, вирусной природы могут действовать как первично, так и на фоне уже имеющейся атопии, что особенно важно, учитывая частое обнаружение у больных БА вирусной и бактериальной инфекции и вирусно-бактериальных ассоциаций, в том числе в виде латентной и персистирующей инфекции. Риносинцитиальные вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа проявляют тропизм к нижним отделам дыхательных путей, способны к персистенции в эпителиальном покрове и представляют наибольший риск в развитии синдрома ГРБ, первым звеном которого является нарушение эпителиального покрова бронхов. ГРБ определяется у многих лиц без клинических признаков БА на протяжении некоторого времени после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей, возможно, из-за развития их аллергического воспаления. Показано, что вирусная инфекция дыхательных путей подавляет местный иммунитет, ингибирует фагоцитоз, активность Т-лимфоцитов и нормальных Т-киллеров, вызывает макрофагальный дефицит, а также стимулирует синтез специфических противовирусных IgE-антител и повышение продукции общего IgE. Обнаружена достоверная связь между наличием в сыворотке крови антител к вирусам гриппа А и В, PC-вирусу, уровнем специфических IgE и ухудшением показателей ФВД. У 67% больных БА обнаружены антивирусные и антибактериальные антитела (вирусы парагриппа, гриппа А, и В, аденовирусы, пневмококки и гемофильная палочка) в крови и патогенная микрофлора в мокроте в диагностически значимых титрах.
Имеются данные о прямой связи вирусной инфекции, обострения БА и степенью тяжести этого обострения, а у некоторых больных обострения БА возникают только на фоне вирусной инфекции, и возможно формирование БА на почве рецидивирующего вирусного бронхита младенческого и детского возраста, особенно у лиц с аллергической предрасположенностью и в условиях персистенции вируса, что в ряде случаев доказывается серологически. В последнее время показано, что вирусная инфекция является не только причиной очередного обострения БА, но может выступать как триггер развития БА, а также формировать ГРБ. Взаимосвязь вирусной инфекции и вирусно-бактериальных ассоциаций с эозинофильным воспалением и формированием ГРБ подтверждается, в частности, тем, что вирусная инфекция потенцирует выделение ФАТ, а среди биохимических изменений, вызываемых вирусной инфекцией, наиболее явно и непосредственно выделяется активация кинин-калликреиновой системы (ККС), которая принимает участие в развитии ГРБ, а также в генезе микроциркуляторных нарушений.
В развитии ГРБ большую роль играет демаскировка эпителиальных рецепторов: обычно только 1-5% рецепторов слизистой оболочки демаскированы, остальные 95-99% рецепторов защищены слоем активных фосфолипидов. Показано, что слой сурфактанта, содержащий активные фосфолипиды, непосредственно примыкает к эпителию не только в альвеолах, но и в нижних дыхательных путях, защищая эпителий от внешних агентов. Вероятно, этот слой маскирует рецепторы бронхов и модулирует тем самым бронхоконстрикторную реакцию, причем найден дефицит сурфактанта в нижних дыхательных путях у больных БА. Вирусная инфекция, воздействие поллютантов, экссудация белка при воспалении нарушают слой сурфактанта и демаскируют рецепторы, приводя к развитию ГРБ. Сходный защитный слой из активных фосфолипидов имеется в желудке, где его потенциальным разрушителем является желчь. Гастроэзофагеальный рефлюкс, особенно при забросе желчи, потенцирует бронхоспастическую реакцию, и не исключается роль желчи и нарушений сурфактанта в бронхах в этих случаях.
Протеолитическое расщепление гемагглютининового гликопротеина вируса гриппа соответствующими клеточными протеазами активирует вирус и играет решающую роль в распространении инфекции, тканевом тропизме и патогенности, и если эпителиальные и другие клетки, содержащиеся в бронхах, не имеют необходимого типа протеазы, вирусная инфекция остается локализованной и не распространяется вглубь трахеобронхиального дерева, поскольку гемагглютининовый гликопротеин вируса не расщепляется. Легочный сурфактант - потенциальный эндогенный ингибитор протеолитической активации вируса гриппа, и дисбаланс между протеазной активностью и синтезом сурфактанта альвеолярными клетками II типа может быть ответственен за пневматогенность вируса, а также возможна активация вируса бактериальными протеазами, что подчеркивает патогенную значимость вирусно-бактериальных ассоциаций.
