Туберкулома и аденоматоз. Гамартохондрома и туберкулома легкого.
Затруднения возникают обычно при дифференциальной диагностике туберкуломы и аденоматоза первого типа. Они обусловлены тем, что, помимо сходной их рентгенологической картины, аденоматоз может протекать инапперцептно или малосимптомно, с небольшим кашлем и нерезко выраженными признаками интоксикации, изредка кровохарканьем. Даже при дальнейшей эволюции этой формы аденоматоза больные в течение некоторого времени не отмечают болей в груди, у них нет одышки и значительной бронхореи, а при физическом исследовании у них не выслушиваются хрипы в легких. При этом отсутствуют микобактерии туберкулеза в мокроте.
У отдельных больных при бронхоскопии выявляют неспецифический катар или изменения, подозрительные на опухолевый процесс, хотя крупные бронхи при аденоматозе поражаются сравнительно редко.
Обращают на себя внимание некоторые отличия в рентгенологической картине туберкуломы и ограниченного аденоматоза. Последний характеризуется наличием чаще в 3-м, 4-м, 5-м сегментах и в нижней доле легкого единичного фокуса диаметром от 1 до 5—6 см. Контуры его неровные, бугристые, с выпячиваниями, подобно «пламени костра». Фокусная тень неоднородная, иногда мелкоячеистой структуры (симптом Муара). Рост опухоли медленный и не сопровождается образованием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса в средних и нижних отделах легких образуются новые сливающиеся между собой очаги и фокусы.
Изложенные клинические признаки отмечались нами у наблюдавшихся в последнее время 8 женщин в возрасте от 40 до 60 лет. В течение длительного времени у них отсутствовали выраженные функциональные расстройства, несмотря на обнаружение в легком крупного фокусного образования, которое поначалу принимали за туберкулому, доброкачественную опухоль, осумкованный междолевой плеврит и т. д. Процесс в течение длительного времени протекал торпидно, без выделения большого количества жидкой мокроты. Диагноз опухоли становился очевидным при значительном увеличении фокусной тени в легком, появлении новых очагов и обнаружении в мокроте или в ткани легкого, извлеченной при пункции или открытой биопсии, элементов аденоматозной опухоли.
Нередко принимают за туберкулому гамартохондрому. Она была выявлена у 22 из 85, т. е. у 1/4 больных, поступивших в нашу клинику с ошибочным диагнозом «туберкулома». Трудности дифференциальной диагностики в этих случаях также обусловлены главным образом значительным сходством рентгенологической картины шаровидного образования в легких, определяемого при том и другом заболевании. Их клинические проявления часто одинаковы. Стабильная туберкулома нередко протекает бессимптомно и не сопровождается сдвигами в гемограмме, РОЭ, протеинограмме и т. д. При гамартохондроме, если она не достигает значительных размеров и не локализуется внутрибронхиально, такая клиническая картина является закономерной.
В связи с этим болезнь обнаруживают обычно при случайном рентгенологическом контроле. Лишь внутрибронхиальные гамартохондромы, которые встречаются сравнительно редко, проявляются сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, ателектазом легкого, рецидивирующей пневмонией. При больших размерах опухоли больные жалуются на одышку, боли в груди, затрудненное дыхание. В анамнезе у них отсутствует указание на частый контакт с бацилловыделителями или на перенесенный в прошлом туберкулез.
Некоторыми особенностями характеризуется рентгенологическая картина гамартохондромы. Прежде всего в отличие от туберкуломы она значительно чаще находится в правом легком (почти в 2/з случаев) и, что особенно важно, преимущественно (у 75% больных) в 3-м, 4-м, 5-м, 7-м и 8-м сегментах легкого. Почти у 7з больных отмечена нижнедолевая локализация процесса. Аналогичную закономерность можно установить и на нашем материале. При этом гамартохондромы могут располагаться как в периферических отделах, так и вблизи корня легких, иногда субплеврально, по ходу междолевых щелей.
Как правило, гамартохондрома представляется одиночным, шаровидным или овальной формы образованием, вокруг которого отсутствуют очаговые и интерстициальные изменения. Она имеет резко очерченные и ровные, гладкие или полицикличные контуры и содержит единичные или множественные мелкие или крупные известковые, реже костные включения, расположенные чаще всего в центре опухоли, а порой полностью ее заполняющие. Иногда эти включения напоминают жареные кукурузные зерна. Но в части случаев в гамартохондроме отсутствуют элементы обызвествления. Тогда ее принимают за периферический рак или туберкулому. Следует отметить, что полости распада в гамартохондромах образуются крайне редко. При них обычно отсутствует «дорожка» к корню, в котором не обнаруживают увеличенных лимфатических узлов.
При рентгеноконтрастном исследовании при крупных гамартохондромах отмечается раздвигание неизмененных бронхов и сосудов.
Несмотря на наличие указанных клинико-рентгенологических признаков, в большей мере характерных для этого заболевания, для установления окончательного диагноза, особенно при небольших размерах опухоли, приходится прибегать к цито-гистологическому исследованию или к оперативному вмешательству. Поводом для этого должно послужить быстрое увеличение размеров гамартохондромы или невозможность исключить рак легкого, хотя озлокачествление гамартохондромы происходит крайне редко.
